Linfoadenopatia generalizzata

appunti del dott. Claudio Italiano            cfr  index della visita

Anche l'epatite virale può provo­care un ingrossamento dei linfo­nodi. Reperti quali ittero, dolenzia epatica, e risultati abnormi delle prove di funzionalità epatica (compreso un aumento della SGOT) facilitano la diagnosi di epatite virale, nonché della pro­babile eziologia, soprattutto se è stata evidenziata una storia di esposizione del paziente. Un gran numero di batteri può provocare un'adenopatia generalizzata. Sintomi di esordio, anamnesi clinica ed esame obiettivo possono fornire dati utili per classificare la patologia come cronica (lebbra, tubercolosi, sifilide) o acuta (tifo, paratifo, leptospirosi, endocardite batterica, tularemia). Dal momento che infezioni micotiche disseminate, quali coccidioidomicosi, istoplasmosi, blastomicosi e sporotricosi possono provo­care un'adenopatia generalizzata, occorre prestare attenzione a un'anamnesi che evidenzi un'esposizione geografica o professio­nale o un recente episodio febbrile inspiegabile. In questi casi può essere necessario eseguire una radiografia del torace per ricercare infiltrati o adenopatie, una radiografia dell'addome per la ricerca di calcificazioni spleniche, la ri­cerca nel siero di anticorpi antimiceti, una biopsia midollare o epa­tica con colorazioni particolari e una coltura di miceti. Tra le infestazioni protozoarie, la toxoplasmosi dovrebbe essere considerata una possibile causa di adenopatia. Nella sua forma ac­quisita la toxoplasmosi può simu­lare la mononucleosi infettiva: tuttavia la diagnosi differenziale si basa sulla positività della reazione di Sabin e Feldman (dye test) e sulla negatività degli esami per la mononucleosi infettiva. Per quanto raro, il morbo di Whipple (lipodistrofia intestinale) rappresenta una diagnosi possibile in pazienti con malassorbimento intestinale, artrite e linfoadenopatia. Spesso la biopsia di un linfonodo periferico consente di effettuare la diagnosi; tuttavia in alcuni pazienti può essere neces­saria una biopsia dell'intestino te­nue o addirittura una laparo­tomia.

• Reazioni infiammatorie. La linfoadenopatia può essere una manifestazione di connettiviti, come l'artrite reumatoide e il lupus eritematoso sistemico. A tal fine è importante raccogliere dati anamnestici sulla presenza di dolore articolare, febbre, eruzioni cutanee e segni di ischemia periferica. Il riscontro all'esame obiettivo di anomalie articolari, della cute del volto, dei capelli e dei polpastrelli e la presenza di un aumento della velocità di eritro­sedimentazione (VES) e di una positività del fattore reumatoide o degli anticorpi antinucleari pos­sono confermare la diagnosi di vasculite.

Reazioni linfonodali generalizza­te sono osservate in corso di eczemi, eruzioni cutanee e micosi fungoide, un tipico linfoma cutaneo a cellule T.

Infine, nei pazienti con uveite, tumefazione delle ghiandole salivari, eritema nodoso, alterazioni polmonari e un'adenopatia ilare bilaterale, con o senza infiltrati parenchimali, deve essere sospet­tata la diagnosi di sarcoidosi. Mentre un'adenopatia ilare bila­terale è suggestiva di una sarcoidosi, una tumefazione dei linfo­nodi mediastinici, in assenza di alterazioni ilari, suggerisce la dia­gnosi di linfoma.

• Ipersensibilità. Talvolta l'espo­sizione a farmaci può provocare un ingrossamento generalizzato dei linfonodi, sia nel quadro di una malattia da siero sia di una reazione allergica associata. Per esempio, la difenilidantoina può provocare  un  «pseudolinfoma» che, per caratteristiche cliniche e istologiche,  può essere  difficil­mente distinto dal linfoma mali­gno. In questa situazione la so­spensione del farmaco, se possibi­le, o la sua sostituzione con un altro farmaco anticomiziale può risolvere il dilemma diagnostico, favorendo il ritorno alla normali­tà dei linfonodi ingrossati.

•  Malattie metaboliche. In pazienti affetti da tireotossicosi può comparire una linfoadenopatia generalizzata.  Se si riscontrano dati obiettivi a sostegno di questa diagnosi può essere necessario eseguire studi di funzionalità tiroidea. La malattia di Gaucher, la sfingomielinosi di Niemann-Pick e altre patologie da tesaurismosi lipidica sono talvolta associate a una linfoadenopatia generalizzata e possono essere diagnosticate in base ai reperti bioptici caratteristici dei tessuti interessati.

•  Neoplasie maligne. Se nessuna delle cause sopra elencate riesce a spiegare la linfoadenopatia gene­ralizzata, è importante escludere la possibilità di patologie mielo o linfoproliferative. Talvolta le leu­cemie mieloidi croniche sono ac­compagnate da un ingrossamento linfonodale generalizzato e posso­no in genere essere escluse se l'esame emocromocitometrico e lo striscio ematico periferico sono normali.

Viceversa le leucemie linfatiche acute e croniche sono più spesso accompagnate da una linfoadenopatia. Anche in questo caso di solito l'esame emocromocitometrico e lo striscio ematico normale escludono queste patologie; non è tuttavia possibile escludere altre patologie linfoproliferative, quali linfomi di Hodgkin o linfomi non Hodgkin. In questi casi la biopsia del midollo osseo può evidenziare la presenza di un'infiltrazione linfomatosa, anche se per formulare una diagnosi istologica occorre procedere alla biopsia di un linfonodo periferico sospetto. La prognosi e le considerazioni per un'eventuale chemioterapia dovrebbero, almeno in parte, ba­sarsi su un'interpretazione accu­rata dell'istologia del linfonodo. Per esempio, nel caso del linfoma non Hodgkin, il tipo istologico nodulare ha una prognosi più fa­vorevole rispetto al tipo diffuso. Se possibile, per la biopsia si dovrebbe scegliere una sede linfonodale diversa dalle regioni ingui­nali, perché spesso i linfonodi inguinali sono alterati per infezio­ni croniche distali e possono rendere più difficile l'interpretazione istologica dei processi morbosi so­pravvenuti. Dal momento che tal­volta la biopsia dei linfonodi ascellari è complicata da difficoltà di cicatrizzazione, si dovrebbe, se possibile, evitare anche questa sede.

Spesso l'adenopatia regionale porta il medico a scoprire una lesione primaria o una sindrome linfonodale facilmente identificabile. Un campione di sangue peri­ferico può evidenziare una leuco­citosi con un aumento dei polimorfonucleati o dei linfociti reat­tivi, facilitando in tal modo la conferma della presenza di un'in­fezione di origine batterica o virale. In genere i germi responsabili di patologie acute e autolimitantesi possono essere prontamente identificati, coltivati e adeguata­mente trattati senza eseguire inutili biopsie. Analogamente, nell'adenopatia generalizzata, anam­nesi, esame obiettivo e risultati dell'esame dello striscio ematico guidano l'esecuzione delle prime indagini e spesso forniscono una diagnosi di presunzione, come av­viene nella mononucleosi infet­tiva.

In genere, nell'adenopatia regio­nale o generalizzata, quando l'a­denopatia persista e non sia possi­bile formulare alcuna diagnosi, è necessario eseguire una biopsia del linfonodo. Quando esistano dubbi riguardo al significato del­l'ingrossamento del linfonodo, una stretta osservazione per un periodo di quattro-sei settimane può contribuire ad appurare se il linfonodo si stia ingrossando o riducendo. Qualora in questo pe­riodo di tempo l'ingrossamento non si risolva, occorre procedere immediatamente a una biopsia. Nei casi in cui non sia possibile evidenziare un'eziologia infettiva specifica, la pratica di prescrivere antibiotici a pazienti con una lin-foadenopatia non diagnosticata dovrebbe essere scoraggiata.

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