Le linfoadenopatie regionali

 

appunti del dott. Claudio Italiano

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E' possibile che un paziente giunga dal suo medico curante lamentando una tumefazione localizzata. Per esempio a seguito di un rapporto sessuale non protetto, una donna potrà notare una tumefazione bilaterale alle pieghe dell'inguine, cioè linfonodi molli, dolenti,  e presentare un'affezione che va sotto il nome di  linfogranuloma venereo.  Altre volte i linfonodi inguinali possono contenere metastasi di carcinomi, della vulva, dell'ano, della porzione inferiore del retto, degli organi contenuti nello scroto, della prostata o degli arti inferiori. I linfonodi sono, infatti, come delle stazioni, una serie di filtri in cui converge la circolazione linfatica dei tessuti, che reca cellule neoplastiche oppure agenti patogeni; essi sono percepiti come delle piccole tumefazioni sotto la pelle, per così dire come delle "noccioline" sotto la cute. Altre volte, per esempio, un cancro dello stomaco si manifesta con un linfonodo in regione sopraclaveare sinistra, il segno di Virchow. In genere una linfoadenopatia regionale è provocata da una infezione locale o da una neoplasia. Gli indizi diagnostici più importanti sono rappresentati dalla localizzazione e dalla consistenza dei linfonodi, nonché dall'identificazione di una sindrome linfonodale, quando questa sia presente. Tra le sindromi linfonodali più comuni ci sono:
- lesioni da inoculazione con interessamento di uno o più linfonodi satelliti e manifestazioni sistemiche, come l'ascesso streptococcico o la cellulite streptococcica;
- lesioni genitali con linfoadenopatia satellite, come la sifilide o la gonorrea;
- faringiti con linfoadenopatia satellite, di origine virale o streptococcica.
Linfonodi molli, dolenti e mobili di recente comparsa, in qualche caso accompagnati da eritema della cute sovrastante, sono fortemente suggestivi di infezioni acute che originano nei linfonodi stessi o nei tenitori di drenaggio. In quest'ultimo caso il medico dovrebbe cercare di identificare e trattare l'infezione sottostante. Una tumefazione linfonodale può persistere dopo una ferita cutanea, che non è più evidente all'esame obiettivo, ma che può essere evidenziata dall'anamnesi. In genere la presenza di linfonodi cervicali dolenti e ingrossati è dovuta a un'infiammazione faringea virale o batterica, mentre l'adenopatia sottomentoniera o sottomandibolare può essere indicativa di una infezione intraorale o dentale. Spesso l'adenopatia occipitale posteriore è associata a patologie del cuoio capelluto, quali infezioni micotiche o punture di insetti. Infezioni oculari o orbitali possono provocare adenopatie preauricolari, mentre l'ingrossamento dei linfonodi retroauricolari può essere indice di rosolia o di infezione del condotto uditivo esterno. Un'adenopatia inguinale dolente può essere dovuta a herpes genitale, gonorrea o infezioni a carico degli arti inferiori. La sporotricosi può provocare adenopatia ascellare ed epitrocleare; quando si sospetta questa diagnosi occorre ricercare nell'anamnesi l'esposizione al parassita e identi­ficare la presenza di lesioni cutanee. La malattia di graffio di gatto può provocare un'adenopatia locale o generalizzata; all'anamnesi si dovrebbe evidenziare il contatto con gatti. Molte altre infezioni possono produrre una tumefazione dei linfonodi che si presentano dolenti e mobili (scro­fola, tularemia, peste); tuttavia si tratta di patologie rare. La presenza di linfonodi duri, non dolenti (o dolenti in misura minima), talvolta a pacchetti, ma che in genere non presentano reazione cutanea soprastante, suggerisce l'esistenza di un processo cronico, che può essere confermato dall'anamnesi. Se la linfoadenopatia è localizzata alla regione inguinale, occorre prendere in considerazione la sifilide o il linfogranuloma venereo.

Talvolta, in pazienti che svolgono lavori manuali e che spesso si feriscono le mani, i linfonodi epitrocleari sono ingrossati. Anche le lesioni di una dermatite possono provocare una reazione nei linfonodi di drenaggio dell'area. E' importante ricordare che i linfomi o le leucemie, che normalmente si accompagnano alla presenza di linfonodi duri e elastici, possono determinare anche linfoadenopatie localizzate, clinicamente indistinguibili, sulla base della sola palpazione o localizzazione, dalle forme benigne. In effetti talvolta anche l'adenopatia linfomatosa si può presentare con caratteristiche infiammatorie. Nella sua presentazione iniziale il linfoma di Hodgkin tende a interessare i linfonodi cervicali; anche il linfoma non Hodgkin si può presentare in uno stadio iniziale con lesioni localizzate, anche se in una bassa percentuale di casi. Quando si sospetta la presenza di queste patologie, si devono ricercare i sintomi dei processi neoplastici, quali il calo ponderale, la sudorazione notturna, la facile affaticabilità, il prurito, la febbre e segni obiettivi di interessamento linfatico in altre zone (anello del Waldeyer, milza). In pazienti affetti da linfoma di Hodgkin, gli esami ematologi ci possono evidenziare conseguenze indirette del processo neoplastico quali l'anemia o la trombocitopenia o possono mostrare la presenza di una leucocitosi o di un'eosinofilia. Dal momento che l'adenopatia periferica maligna può interessare stazioni linfonodali profonde, occorre eseguire una radiografia del torace, per valutare i linfonodi mediastinici. Qualora gli esami sopra menzionati non forniscano dati conclusivi, occorre procedere ad altre indagini per diagnosticare la natura di un'adenopatia sospetta. Spesso è indicata la biopsia della zona interessata per procedere a opportuni esami istologici e colturali. Spesso nel carcinoma metatastico sono presenti linfonodi duri e non dolenti, mobili o adesi ai tessuti sottostanti o alla cute soprastante. Di solito i linfonodi sopraclaveari contengono metastasi di carcinomi polmonari, esofagei o mammari; i carcinomi dell'apparato gastroenterico possono esordire con l'ingrossamento di un linfonodo sopraclaveare sini­stro (linfonodo di Virchow o linfonodo sentinella). La radiografia del torace, l'esame obiettivo ac­curato della mammella, dell'addome, del retto e la ricerca di sangue occulto nelle feci, possono evidenziare la neoplasia primaria o indirizzare verso l'esecuzione di ulteriori esami diagnostici. I linfo­nodi ascellari sono una sede frequente di metastasi di carcinoma mammario e, se l'esame del seno è negativo, può esser utile eseguire una mammografia. La presenza di linfonodi duri nella parte anteriore del collo e nelle regioni sottomandibolari è spesso associata a neoplasie maligne della bocca, del nasofaringe, dell'orofaringe e della laringe. E' necessario un esame accurato di queste strutture, soprattutto mediante laringoscopia indiretta e nasofaringoscopia. Spesso le metastasi delle neoplasie maligne di pertinenza otorinolaringoiatrica sono più evidenti delle neoplasie primarie, che possono essere di dimensioni ridotte, insidiose e talvolta riscontrabili soltanto con biopsie alla cieca di mucosa appa­rentemente normale.  L'indurimento di linfonodi isolati, in qualsiasi sede, dovrebbe spingere a un esame attento della cute e dei tessuti molli posti distalmente rispetto ai linfonodi, alla ricerca tramite ispezione e palpazione, di lesioni come il melanoma o il carcinoma cutaneo a cellule squamose.bubbone da linfogranuloma venereo, cioè la tumefazione ai due lati dell'inguine Se la ricerca iniziale del carcinoma primario non da risultati, si deve assolutamente procedere a biopsia del linfonodo per formulare una diagnosi e orientare gli ulteriori passi diagnostici e terapeutici. Una volta localizzata una neoplasia maligna primitiva, facilmente accessibile, è possibile eseguire contemporaneamente la biopsia e la resezione. Non è raro riscontrare, anche dopo attente ricerche, un linfonodo interessato da una metastasi di carcinoma, in assenza di neoplasia primaria identificabile. Se si deve procedere a biopsia del linfonodo e la neoplasia primaria non è stata ancora individuata, può essere utile studiare i recettori tessutali per gli estrogeni, soprattutto se il linfonodo ha localizzazione ascellare o sopraclavicolare. Il riscontro di recettori per gli estrogeni indica la presenza di una neoplasia ormonodipendente quale il carcinoma mammario. Questo ovviamente si ripercuote sull'approccio terapeutico. Se la diagnosi è quella di linfoma, sono utili anche preparati per fissazione dei linfonodi. Nel caso in cui la diagnosi di neoplasia non venga confermata dalla biopsia, occorre effettuare la ricerca nei tessuti di batteri, miceti e bacilli acidoresistenti

 

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