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LINFOMA GASTRICO

appunrti del dott. Claudio Italiano vedi anche gastroenterologia ematologia

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Stadiazione

Una volta fatta la diagnosi, è necessario eseguire la stadiazione come per i linfomi nodali con esame TAC, biopsia osteomidollare, ed esami ematochimici, anche se occorre sottolineare che il linfoma gastrico tende a rimanere localizzato o a dare localizzazioni endoaddominali e ben raramente sono presenti ripetizioni a distanza.

Proprio per questa sua evoluzione locoregionale, la classificazione usata per i linfomi nodali, la cosiddetta "classificazione di Ann Arbor", non è appropriata per una definizione così particolareggiata come quella che necessita per guidare la terapia dei linfomi gastrici. Per questi ultimi sono state pertanto proposte altre classificazioni, che in parte sono modifiche delle classificazioni in uso per i linfomi nodali.

Fra le più accreditate, la "classificazione di Radaszkiewicz" che divide lo stadio I in IE1 (malattia confinata alla mucosa e sottomucosa) e IE2 (che si estende oltre la sottomucosa), o la "classificazione di Mushoff che divide lo stadio II in IIE1 (con interessamento dei linfonodi regionali) e IIE2 (interessamento dei linfonodi distanti).

Un'altra stadiazione accreditata è la "classificazione di Lugano", che introduce il concetto di interessamento della sierosa fino a coinvolgimento dei tessuti adiacenti e definisce questa condizione come stadio UE. Tuttavia, questa definizione aggiunge ulteriore confusione in quanto per stadio II di solito si intende coinvolgimento linfonodale.

La classificazione preferita dai gastroenterologi è quella che si rifa alla "classificazione TNM" usualmente impiegata per i tumori epiteliali. In questo caso la "T" indica l'estensione dell'interessamento gastrico. Di recente l’European Gastro-Intestinal Lymphoma Study Group (EGILS) ha proposto una modifica della stadiazione TNM denominata "Paris staging" dalla città dove per la prima volta il gruppo si è riunito.

"Paris staging system" per i linfomi

TX	Estensione del linfoma non specificata
TO	Non evidenza di linfoma
T1	Linfoma confinato alla mucosa/sottomucosa
T1m	Linfoma confinato alla mucosa
T1sm	Linfoma confinato alla sottomucosa
T2	Linfoma che infiltra la muscularis propria o la sottosierosa
T3	Linfoma che penetra nella sierosa (peritoneo viscerale) senza invasione di
	strutture adiacenti
T4	Linfoma che invade strutture e organi adiacenti
NX	Coinvolgimento di linfonodi non valutato
NO	Non evidenza di coinvolgimento di linfonodi
N1 +	Coinvolgimento di linfonodi regionali
N2	Coinvolgimento di linfonodi intra-addominali davanti all'area regionale
N3	Diffusione a linfonodi extra-addominali
MX	Disseminazione di linfoma non valutata
MO	Non evidenza disseminazione extranodale
M1	Coinvolgimento non-continuo di sito separato nel tratto gastrointestinale
	(es, stomaco e retto)
M2	Coinvolgimento non-continuo di altri tesstuti (es, peritoneo, pleura) o organi (es.
	tonsille, ghiandola parotide, annessi oculari, polmone, fegato, milza, rene, seno, etc.)
BX	Coinvolgimento di midollo osseo non valutata
BO	Nessuna evidenza di coinvolgimento del midollo osseo
B1	Infiltrazione linfomatosa del midollo osseo
TNM	Stadiazione clinica: stato di tumore, linfonodo, metastasi, midollo osseo
pTNMB	Stadiazione istopatologia: stato di tumore, linfonodo, metastasi, midollo osseo
pN	L'esame istologico includerà ordinariamente 6 o più linfonodi

Prognosi e terapia

La prognosi dei pazienti affetti da linfoma gastrico è comunque abbastanza buona e le opzioni terapeutiche sono diverse. Il grosso dilemma ancora presente in letteratura è la scelta fra la resezione chirurgica e le opzioni conservative e diverse considerazioni sono prò o contro le due scelte. L'argomento più forte a favore della gastrectomia è che con questa modalità si riduce il rischio di perforazione post-chemio o radioterapia, ma questo rischio nelle casistiche più recenti è molto basso, specialmente per i linfomi confinati allo stomaco. Viceversa, i fautori di un trattamento conservativo sottolineano il rischio di mortalità e soprattutto di morbilità legato alla gastrectomia. Comunque, ormai in quasi tutti i centri si inizia con un trattamento eradicante anti-Hp, almeno per i MALT. Esistono segnalazioni di efficacia della terapia eradicante anche nei linfomi diffusi a grandi cellule, ma mancano in questo senso studi su ampie casistiche. Nei pazienti resistenti alla terapia eradicante è indicato un trattamento chirurgico o un trattamento conservativo e la scelta dipende anche dalla attività chirurgica o medica della struttura cui il paziente si rivolge. Diversi studi recenti hanno però dimostrato l'assoluta equivalenza, in termini di sopravvivenza, fra i pazienti trattati con chirurgia e quelli trattati con chemioterapia o radioterapia. Pertanto questi studi concludono sulla opportunità di evitare al paziente una procedura mutilante quale la gastrectomia.

Conclusioni

In conclusione, il linfoma gastrico è una patologia dove tutto è in divenire e molti aspetti rimangono controversi. I meccanismi che stanno alla base dello sviluppo della neoplasia sono oggetto di numerosi studi, che hanno definito molti aspetti ma molti ne rimangono ancora da chiarire. I sistemi di stadiazione non sono ancora universali e i diversi autori adoperano modalità diverse.

II miglior trattamento dei linfomi gastrici non è ancora stato definito anche se le strategie conservative sono sempre più accettate. Inoltre, nuovi farmaci si dimostrano molto promettenti nel trattamento di questa patologia. Esistono già segnalazioni dell'efficacia dell'anticorpo monoclonale anti CD20 in pazienti ricaduti o refrattari alle terapie convenzionali.

Infine, le conoscenze delle vie molecolari di progressione neoplastica fanno ben sperare in una spiccata attività di farmaci in grado di impedire l'attivazione dell'NFkB, che sono stati già sperimentati con successo in altre emopatie.

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