STADIAZIONE DEL LINFOMA GASTRICO

appunrti del dott. Claudio Italiano

 

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vedi prima linfoma gastrico, introduzione

Stadiazione del linfoma gastrico

Una volta fatta la diagnosi, è necessario eseguire la stadiazione come per i linfomi nodali con esame TAC, biopsia osteomidollare, ed esami ematochimici, anche se occorre sottolineare che il linfo­ma gastrico tende a rimanere localizzato o a dare localizzazioni endoaddominali e ben raramente sono presenti ripetizioni a distanza.

Proprio per questa sua evoluzione locoregionale, la classificazio­ne usata per i linfomi nodali, la cosiddetta "classificazione di Ann Arbor", non è appropriata per una definizione così particolareg­giata come quella che necessita per guidare la terapia dei linfomi gastrici. Per questi ultimi sono state pertanto proposte altre classificazioni, che in parte sono modifiche delle classificazioni in uso per i linfomi nodali.

 

 


Fra le più accreditate, la "classificazione di Radaszkiewicz" che divide lo stadio I in IE1 (malattia confinata alla mucosa e sotto­mucosa) e IE2 (che si estende oltre la sottomucosa), o la "classificazione di Mushoff che divide lo stadio II in IIE1 (con interessa­mento dei linfonodi regionali) e IIE2 (interessamento dei linfonodi distanti). Un'altra stadiazione accreditata è la "classificazione di Lugano", che introduce il concetto di interessamento della sierosa fino a coinvolgimento dei tessuti adiacenti e definisce questa condizione come stadio UE. Tuttavia, questa definizione aggiunge ulteriore confusione in quanto per stadio II di solito si intende coinvolgimento linfonodale. La classificazione preferita dai gastroenterologi è quella che si rifa alla "classificazione TNM" usualmente impiegata per i tumo­ri epiteliali. In questo caso la "T" indica l'estensione dell'interes­samento gastrico. Di recente l’European Gastro-Intestinal Lymphoma Study Group (EGILS) ha proposto una modifica della stadiazione TNM denominata "Paris staging" dalla città dove per la prima volta il gruppo si è riunito.

Paris staging system per i linfomi

TX: Estensione del linfoma non specificata
TO: Non evidenza di linfoma
T1: Linfoma confinato alla mucosa/sottomucosa
T1m: Linfoma confinato alla mucosa
T1sm: Linfoma confinato alla sottomucosa
T2: Linfoma che infiltra la muscularis propria o la sottosierosa
T3: Linfoma che penetra nella sierosa (peritoneo viscerale) senza invasione di strutture adiacenti
T4: Linfoma che invade strutture e organi adiacenti
NX: Coinvolgimento di linfonodi non valutato
NO: Non evidenza di coinvolgimento di linfonodi
N1 +: Coinvolgimento di linfonodi regionali
N2: Coinvolgimento di linfonodi intra-addominali davanti all'area regionale
N3: Diffusione a linfonodi extra-addominali
MX: Disseminazione di linfoma non valutata
MO: Non evidenza disseminazione extranodale
M1: Coinvolgimento non-continuo di sito separato nel tratto gastrointestinale  (es, stomaco e retto)
M2: Coinvolgimento non-continuo di altri tesstuti (es, peritoneo, pleura) o organi (es.  tonsille, ghiandola parotide, annessi oculari, polmone, fegato, milza, rene, seno, etc.)
BX: Coinvolgimento di midollo osseo non valutata
BO: Nessuna evidenza di coinvolgimento del midollo osseo
B1:   Infiltrazione linfomatosa del midollo osseo
TNM  Stadiazione clinica: stato di tumore, linfonodo, metastasi, midollo osseo
pTNMB :Stadiazione istopatologia: stato di tumore, linfonodo, metastasi, midollo osseo
pN :L'esame istologico includerà ordinariamente 6 o più linfonodi

Prognosi e terapia

La prognosi dei pazienti affetti da linfoma gastrico è comunque abbastanza buona e le opzioni terapeutiche sono diverse. Il grosso dilemma ancora presente in letteratura è la scelta fra la resezione chirurgica e le opzioni conservative e diverse considerazioni sono prò o contro le due scelte.  L'argomento più forte a favore della gastrectomia è che con questa modalità si riduce il rischio di perforazione post-chemio o radioterapia, ma questo rischio nelle casistiche più recenti è molto basso, specialmente per i linfomi confinati allo stomaco. Viceversa, i fautori di un trattamento conservativo sottolineano il rischio di mortalità e soprattutto di morbilità legato alla gastrectomia. Comunque, ormai in quasi tutti i centri si inizia con un trattamento eradicante anti-Hp, almeno per i MALT. Esistono segnalazioni di efficacia della terapia eradicante anche nei linfomi diffusi a grandi cellule, ma mancano in questo senso studi su ampie casistiche. Nei pazienti resistenti alla terapia eradicante è indicato un trattamento chirurgico o un trattamento conservativo e la scelta dipende anche dalla attività chirurgica o medica della struttura cui il paziente si rivolge. Diversi studi recenti hanno però dimostrato l'assoluta equivalenza, in termini di sopravvivenza, fra i pazienti trat­tati con chirurgia e quelli trattati con chemioterapia o radioterapia. Pertanto questi studi concludono sulla opportunità di evitare al paziente una procedura mutilante quale la gastrectomia.

Conclusioni

In conclusione, il linfoma gastrico è una patologia dove tutto è in divenire e molti aspetti rimangono controversi. I meccanismi che stanno alla base dello sviluppo della neoplasia sono oggetto di numerosi studi, che hanno definito molti aspetti ma molti ne rimangono ancora da chiarire .I sistemi di stadiazione non sono ancora universali e i diversi autori adoperano modalità diverse. II miglior trattamento dei linfomi gastrici non è ancora stato definito anche se le strategie conservative sono sempre più accettate. Inoltre, nuovi farmaci si dimostrano molto promettenti nel tratta­mento di questa patologia. Esistono già segnalazioni dell'efficacia dell'anticorpo monoclonale anti CD20 in pazienti ricaduti o refrat­tari alle terapie convenzionali. Infine, le conoscenze delle vie molecolari di progressione neoplastica fanno ben sperare in una spiccata attività di farmaci in grado di impedire l'attivazione dell'NFkB, che sono stati già sperimen­tati con successo in altre emopatie.


vedi anche  gastroenterologia; ematologia