Linfoma intestinale

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Villo intestinale infiltrato da cellule linfocitiche CD3+Un paziente giovane, sui 35 anni, senza storia di patologia alcuna all’anamnesi patologica remota, giunge alla nostra attenzione di pronto soccorso per un’occlusione intestinale. Dopo le opportune indagini strumentali e di laboratorio, fra cui una RX diretta addome ed una TAC addome, emerge un quadro addominale quanto mai strano: molteplici linfonodi sono evidenziabili nel grembiule omentale; una formazione polipoide sessile, che viene scambiata dal radiologo per un linfonodo,  viene trascinata all’interno del lume intestinale e causa intussuscezione dell’intestino, causa questa di una sintomatologia che si alterna tra l’occlusione intestinale e l’alvo libero, aperto a feci e gas. Effettuata la biopsia dei linfonodi, per laparoscopia, la diagnosi è fatta. Si tratta di un linfoma intestinale ed il paziente viene inviato all’ematologia oncologica per il proseguo delle cure specifiche del caso. La foto di sinistra rappresenta i villi scompaginati da un linfoma intestinale a differenza della foto di destra, la dove i villi sono ordinati e le cellule disposte in maniera precisa e funzionali, mentre in bianco è rappresentato lo spazio del lume che si introflette tra i villi.

 

Definizione.

Rappresentazione schematizzata microscopica della mucosa dell'intestinoSi parla di linfoma intestinale, quando cellule linfoidi sono disseminate in tutta la lamina propria a tutti i livelli del piccolo intestino e sono pure presenti in aggregati nella mucosa e nella sottomucosa, che sono particolarmente prominenti nell'ileo distale (placche di Peyer). Il linfoma può aver origine nel piccolo intestino. Tale linfoma intestinale primario può essere localizzato ad un singolo breve segmento intestinale con o senza interessamento dei linfonodi mesenterici adiacenti; può essere multifocale e nodulare e colpire diversi segmenti intestinali; o può interessare diffusamente la maggior parte del piccolo intestino, come nel caso nel nostro paziente. Altre volte il processo colpisce più organi. E' prevalentemete un linfoma non-Hodgkin e frequentemente di tipo istiocitico, usualmente localizzato nell'intestino tenue rappresenta il 25% di tutti i tumori del piccolo intestino.Si osserva frequentemente nei pazienti con:
-sprue celiaca
-AIDS
-altri stati di immunodeficienza
Le manifestazioni cliniche dei linfoma intestinale variano in funzione della localizzazione intestinale  primaria o secondaria, o se il linfoma è diffuso o localizzato.

ANATOMIA PATOLOGICA

In azzurro, cellule linfoidi del tipo linfociti T, che infiltrano la lamina propriaIl linfoma primario del piccolo intestino è localizzato, con la massima frequenza, ad un singolo segmento del tenue, benché nel 20- 25 per cento dei pazienti le lesioni sono multiple. Per definizione, il fegato, la milza, il midollo osseo ed il mediastino dovrebbero essere esenti da un tumore evidente all'inizio, se il linfoma è primario dell'intestino. L'ileo ed il digiuno sono colpiti con la massima frequenza, mentre l'interessamento duodenale è meno comune. Come nel linfoma secondario, i linfomi intestinali primari linfocitici, istiociti, e misti istiocitici-linfocitici sono più frequenti della malattia di Hodgkin intestinale primaria. Nel linfoma intestinale primario, la neoplasia può insorgere nella lamina propria o nei follicoli linfatici; essa può distruggere parzialmente l'epitelio causando ulcerazione. Possono sviluppar si masse tumorali polipoidi isolate o multifocali; raramente, queste possono ostruire il lume intestinale se sono di grosse dimensioni, o indurre intussuscezione. Alternativamente, l'intera circonferenza della parete intestinale può essere infiltrata con interessamento di tutti gli strati della parete e può istituirsi una dilatazione aneurismatica od una lesione stenosante anulare. E frequente l'interessamento del mesentere adiacente e dei suoi linfonodi. Oltre all'ulcerazione, la perforazione e l'intussuscezione nella regione del tumore possono complicare il decorso.  In una sindrome che ha caratteri clinici distintivi, tra i quali il malassorbimento, lunghi segmenti del piccolo intestino sono diffusamente interessati dal processo linfomatoso. L'interessamento della mucosa è esteso ed i linfonodi mesenterici possono essere ingrossati e contenere elementi tumorali, ma non è evidente un interessamento grossolano di altri organi intra-addominali come il fegato e la milza, sebbene focolai tumorali microscopici possano essere visti in qualsiasi organo all'autopsia. La mucosa dell'intestino interessato è spesso piatta, le cripte sono allungate ed è perduta la normale architettura dei villi Benché l'aspetto architettonico della mucosa possa superficialmente assomigliare a quello della sprue celiaca vi sono usualmente caratteri differenziali. Nel linfoma diffuso, a differenza dalla sprue celiaca, le cripte di Lieberkùhn sono usualmente ridotte di numero. La lamina propria può essere infiltrata da un numero massivo di cellule rotonde, alcune delle quali appaiono maligne in base a criteri citologici. L'architettura dei follicoli linfatici è usualmente distrutta e sono assenti centri germinativi ben definiti.  La presenza di cellule primitive del reticolo isolate nella lamina propria è particolarmente utile, perché questi elementi cellulari sono normalmente confinati ai centri germinativi dei follicoli linfatici. L'interessamento secondario nella malattia di Hodgkin viene riscontrato in solo circa il 5 per cento dei casi all'autopsia. A differenza del linfoma intestinale primario, l'interessamento intestinale nei pazienti con linfoma disseminato è spesso di rilievo collaterale e sintomi intestinali specifici sono spesso assenti in vita. In molti pazienti con linfoma secondario del tenue sono pure invasi dal tumore altri visceri intraddominali, come lo stomaco, il colon, il fegato ed il pancreas.

Eziologia

Il linfoma del piccolo intestino è una neoplasia di pertinenza ematoncologica e la sua causa resta sconosciuta, come quella delle altre neoplasie dell'uomo. È di grande interesse il fatto che un'alta incidenza di linfoma (sia intestinale che extraintestinale) è stata descritta nei pazienti con sprue celiaca e che giovani adulti arabi ed ebrei nativi del Medio Oriente hanno un'alta incidenza di linfoma diffuso primario del piccolo intestino. La possibile frequente occorrenza di questa neoplasia in associazione con una entità morbosa specifica e nell'ambito di una popolazione geograficamente ed etnicamente definita può fornire indizi che possono eventualmente aiutare a precisare la sua eziologia e patogenesi.

Caratteri clinici

Linfoma primario con interessamento intestinale focale – Il linfoma primario del piccolo intestino può svilupparsi a qualsiasi età. In generale, la popolazione dei pazienti affetti é più giovane di quella colpita da altri tipi di neoplasie gastrointestinali. Invero, circa un terzo dei bambini con linfoma maligno si presentano all'inizio con sintomi che suggeriscono l'interessamento addominale.  Per lo più, i segni e sintomi del linfoma primario del  tenue possono essere attribuiti ad una specifica massa tumorale. È frequente il dolore addominale. È usualmente crampiforme, può essere associato con nausea e vomito e può conseguire all'ostruzione parziale del lume intestinale da parte della massa tumorale. Sebbene possa verificarsi ostruzione completa, essa è meno frequente che nei pazienti con altre forme di neoplasia maligna intestinale, come i carcinomi. Sintomi periodici di ostruzione possono essere dovuti ad intussu-scepzione intermittente indotta dalla massa tumorale. La brusca comparsa di dolore addominale grave, continuo può segnalare la perforazione della parete intestinale friabile, riempita dalla massa tumorale, che rappresenta una complicanza occasionale. Un'emorragia intestinale massiva da una massa tumorale ulcerata può essere talora il sintomo d'esordio, ma è molto più frequente l'istituirsi insidioso di anemia causata da sanguinamento intestinale occulto. Sintomi generali non specifici, come anoressia, malessere e perdita ponderale possono precedere i sintomi di localizzazione. La febbre, quando persistente ed elevata suggerisce, o un interessamento linfomatoso esteso, o la presenza di complicazioni come la perforazione od infezioni. I più comuni rilievi obiettivi sono la dolorabilità addominale ed una massa addominale palpabile. La presenza di epato-splenomegalia e di linfoadenopatia periferica rilevante suggerisce una malattia avanzata disseminata. Spesso questi organi non sono palpabili nel linfoma primario del tenue. L'ascite quando presente, suggerisce un'estesa invasione tumorale mesenterica e/o retroperitoneale. Le complicazioni si riflettono nei reperti obiettivi attesi come distensione addominale e rumori intestinali di alta tonalità nell'ostruzione intestinale ed intensa dolorabilità addominale, contrattura e dolore da rimbalzo nei pazienti con perforazione intestinale libera. I dati di routine ematologici e chimici sono sostanzialmente non specifici e riflettono le complicanze. Una grave anemia e feci positive al guaiaco indicano sanguinamento intestinale; una leucocitosi può riflettere un'infezione complicante; ed uno squilibrio elettrolitico con ipopotassiemia ed ipocloremia può essere dovuto a vomito pernicioso causato da ostruzione intestinale. Lo studio con contrasto di bario del piccolo intestino è utile per avanzare il sospetto e per definire la sede e l'estensione del linfoma intestinale primario. Esami con contrasto possono mostrare infiltrazione della parete intestinale con ispessimento od obliterazione delle pliche della mucosa o, meno comunemente, un restringimento segmentano del tratto di intestino interessato. Grosse masse entro la parete intestinale possono andare in necrosi ed escavarsi ed il loro nucleo centrale può essere eliminato nel lume intestinale. In conseguenza di ciò può istituirsi una dilatazione aneurismatica dell'intestino. Altrimenti, il tumore può apparire come una o più masse polipoidi di dimensioni apprezzabili che si proiettano nel lume. Tali lesioni polipoidi possono essere associate ad intussuscezione specialmente nei bambini.

>> segue Linfoma intestinale 2
 

Per approfondire il tema:

occlusione intestinale  malattia di Hodgkin  linfoma non-Hodgkin   malassorbimento  sprue celiaca


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