I Linfomi.

appunti del dott. Claudio Italiano

Classificazione dei linfomi

I Linfomi si dividono ne:

a)linfoma di Hodgkin
b) Linfomi non-Hodgkin

 

Linfomi non-Hodgkin (LnH)

Essi costituiscono un gruppo di neoplasie complesse che in ultima analisi derivano dall'espansione di un clone (linea di cellule) cellulare in senso neoplastico di una determinata popolazione di linfociti, cioè delle linee cellulare deputate nell'organismo alla difesa immunologica. I quadri clinici sono disparati in quanto le cellule del sistema immune sono distribuite in modo ampio nell'organismo e perciò gli organi interessati saranno molteplici e, così pure, molteplice sarà la sintomatologia a seconda del grado di malignità del linfoma in sé che dipende, in ultima analisi, dal tipo istologico delle cellule implicate, cioè se esse sono più differenziate e, quindi, più simili a linfociti normali, meno evidente sarà il quadro sintomatologico. Ciò permesso, oggi i progressi nella comprensione e nella definizione dell'anatomia e della fisiologia del sistema immune e le possibilità offerte dalle moderne analisi citoistomorfologiche (cioè lo studio degli stipiti cellulari in laboratorio) consentono una buona classificazione, diagnosi e cura delle varie forme di linfoma.
immagine della lesione cutanea scapolare sinistra dopo radioterapia

Paziente con sindrome di Sezary o Micosi Fungoide, esiti del linfoma cutaneo dopo  opportuno ciclo di radioterapia centrata sulla spalla sinistra; notare l'aspetto pigmentato del derma e le aree disepitelizzate in regione sottoscapolare. Il paziente effettuato 2 anni di chemioterapia e trapianto autologo di midollo.


Epidemiologia

Colpiti da linfoma sono maggiormente i maschi, con 100 casi/1000.000 di abitanti/anno negli USA; la causa eziopatogenetica è sconosciuta ma, probabilmente, alla base della natura del linfoma vi è un difetto del sistema immunitario, di immunoregolazione ed immunosorveglianza, tant'è che soggetti affetti da s. da immunodeficienza ereditaria ne sono più colpiti. A questo gruppo di individui appartengono anche soggetti affetti da malattie del collagene, es. S. di Sjogren che si può associare a comparsa di LnH. Altri lavori epidemiologici hanno dimostrato associazione tra casi di linfoma di Burkitt nelle aree geografiche, per es. Africa tropicale e Nuova Guinea, e virus di Epstein Barr, virus della famiglia degli herpesviridae.

Anatomia patologica

Il linfonodo colpito dalla malattia presenta un'architettura totalmente sovvertita, spesso senza invasione della capsula. Vi si repertano una popolazione cellulare cosiddetta " reattiva" e le cellule di Reed-Stenberg (R-S) e cellule mononucleate di Hodgkin che però si riscontrano anche in corso di linfoadeniti come per significare una origine infettiva del linfoma. Le cellule di R-S o "cellule ad occhiali" hanno un diametro di 15-45 micron e mostrano nuclei centrali multipli o plurilobati con nucleoli voluminosi; la cromatina è compressa alla periferia, configurando un ispessimento della membrana nucleare; esistono tuttavia delle varianti della cellula R-S, il tipo L&H con nucleo plurilobato e nucleoli piccoli, il tipo lavunare, in cui la cellula presenta uno spazio lacunare chiaro, la variante pleiomorfica. I linfonodi presentano ancora una variabilità nella componente fibrotica con i quadri che vanno dalla sclerosi nodulare alla predominanza dei linfociti ed alla varietà reticolare. L'origine delle cellule R-S è tutt'ora sconosciuta ma si pensa che esse derivino da linfociti B e sono CD30+; altri AA ritengono che nella varietà a sclerosi nodulare l'origine possa essere T-linfoide.

Diffusione

Il morbo di Hodgkin

Esso inizialmente è confinato ad un solo sito linfonodale ma è passibile di una diffusione totale per via ematica, con conseguente diffusione al fegato, alla milza delle sue cellule. Classicamente il simposio di Ann Arbor del 1977 ne ammette una stadiazione dell'affezione limitata ad una singola regione linfonodale o a più organi, da un lato e l'altro del diaframma a seconda della stadiazione :

Stadio- Estensione della neoplasia

I stadio:  affezione limitata ad una singola regione linfonodale (I) o ad un singolo organo o sito extralinfatico (IE)
II stadio: affezione in due o più regioni linfonodali sullo stesso lato del diaframma (II) o interessamento localizzato di un organo o di una sede extralinfatica associato all'invasione di una o più regioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma
III stadio: affezione in più regioni linfonodali sopra e sottodiaframmatiche (III); può essere accompagnata da un interessamento splenico (IIISE), da un interessamento localizzato di un organo o sito extralinfatico (IIIE) o da entrambi (III SE)
IV  stadio: interessamento diffuso, disseminato di uno o più organi o tessuti extralinfatici cono senza invasione di stazioni linfonodali.Stazioni linfonodali del corpo

Sintomatologia

Il sintomo iniziale è una tumefazione linfonodale del tutto indolente, con accrescimento lento, quasi impercettibile, talora con variazione del volume dei linfonodi, che appaiono mobili, duri, lapidei, spostabili, indolenti; colpiti soprattutto i laterocervicali, ascellari, inguinali, sopraclaveari; talora l'esordio può essere rappresentato da una stasi linfatica per compressione del sistema linfatico ad opera delle stazioni linfonodali lomboaortiche e/o iliache, con edema degli arti inferiori; l'invasione della milza si evidenzia con ingrandimento dell'organo ed avviene nel 45% dei casi. Altri siti extralinfonodali sono il parenchima polmonare, la pleura, il fegato, il pericardio, il tessuto osseo, il Sistema Nervoso Centrale. Il paziente è affetto sin dall'inizio da febricola con sudorazione notturna, dimagrimento e prurito, la febbre è remittente ed ondulante. Il torace va indagato all'indagine RX e potrà dimostrare dei linfonodi mediastinici e/o ilari ingrossati; in tal caso l'indagine andrà completata con la TC e la RMN; uno studio delle stazioni linfonodali addominali potrà essere attuato tramite linfoangiografia bipedale e TAC, per studiare i linfonodi pelvici, paraaortici e del dotto toracico. L'invasione del midollo osseo sarà accompagnata da incremento della Fosfatasi alcalina e da una sindrome mieloftisica; laboratorio* evidenzia un'anemia normocromica, normocitica con iposideremia e ipotransferrinemia present ein 1/3 dei casi. Talora sono presenti anemie emolitiche con test di Coombs negativo, leucocitosi con 12.000 GB/mm3. Complicanze infettive: sono sostenute da infezioni batteriche da stafilococco aureo, Klebsiella, enterobacter, pseudomonas aeruginosa, miceti, toxoplasma, virus come l'herpes zoster. Esiste infine il rischio di una seconda neoplasia in corso di Hodgkin come per es. di leucemia acuta non linfoide. E' difficile, lungo ed altamente specialistico e presuppone lo stagging della neoplasia; negli stadi iniziale si avvale di radioterapia ad alte dosi, 4000 rads a campo esteso, per es. "a mantello" o ad "y invertito " impiegato nelle forme a localizzazione paraaortica, iliacha e inguino-femorale. Negli stadi avanzati è necessario l'impiego della chemioterapia.

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