Lombalgie

Dolore alla schiena, come e perchè?

a cura del dott. Claudio Italiano

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Il mal di schiena colpisce più dell’80% della popolazione, almeno una volta nella vita, soprattutto le persone anziane, con un’incidenza di questa condizione aumenta con del 50% della popolazione oltre i 60 anni. E’ responsabile di limitazione funzionale severa, costringendo il paziente a letto e, non per questo, in clinostatismo il dolore si riduce. Quando un individuo presenta dolore di schiena, specie se persiste, occorre essere cauti ed attenti nel porre la diagnosi. Quanto meno eseguire delle indagini strumentali come appresso meglio specificato, poicheè la diagnosi eziologica può essere spesso difficile.

 

CENNI DI ANATOMIA


Il rachide lombare, ossia la parte dello scheletro da cui origina il dolore, è costituito da 5 vertebre, che sono costituite da un corpo vertebrale, come una sorta di cilindro di altezza ridotta, e da un arco posteriore, dove decorre il midollo spinale; inoltre esistono un insieme di articolazioni che hanno il compito di mettere in relazione una vertebra superiore con l’altra inferiore e di consentire un movimento limitato della colonna, di legamenti, cioè dispositivi che "legano" le varie vertebre e di muscoli che consentono alla colonna di muoversi, a seguito della contrazione degli stessi. Essi sono il legamento longitudinale anteriore, che limita l’estensione della colonna, il legamento longitudinale posteriore, che tiene in sede il disco intervertebrale; i legamenti gialli, i legamenti sopraspinosi e legamenti interspinosi che limitano la flessione e l'inclinazione laterale della colonna e contribuiscono al mantenimento della lordosi lombare.   
 Tra i corpi vertebrali, esistono dei "cuscini" di forma circolare, detti dischi intervertebrali. I dischi creano uno spazio di circa di 10 cm2 tra una vertebra e l'altra e tengono aperto un passaggio, il foro intervertebrale, per i nervi diretti agli arti inferiori. I dischi funzionano da cuscinetti ammortizzatori tra i corpi vertebrali e danno stabilità e flessibilità alla colonna.Quando però degenerano il movimento diventa anomalo, e ne deriva uno scivolamento di una vertebra sull'altra. Poiché la capacità di estensione e di flessione della colonna vertebrale dorsale è minima, la mobilità in flessione ed estensione è opera del tratto lombare, il più sollecitato. In particolare il movimento di flesso-estensione è per il 65-75% a carico dell'articolazione lombosacrale, per il 20-25% a carico dell'articolazione L4-L5 ed il 5-10% a carico degli altri segmenti lombari. I dischi intervertebrali L4-L5 ed L5-S1 sono quelli che devono sopportare un carico statico più elevato essendo i più bassi e sono, in più, quelli che partecipano maggiormente ai movimenti flesso-estensori! Importanti nella genesi del dolore lombare sono il canale radicolare ed il forame di coniugazione.
Il dolore lombare può essere classificato in 4 tipi differenti:
locale: se provocato dall'irritazione delle terminazioni nervose delle strutture muscolo-scheletriche rachidee;
da contrattura muscolare difensiva;
radicolare: per stiramento, compressione o irritazione della radice nervosa;
riferito: se proveniente da organi extraverterali.
disco intevertebrale in giallo
L'esame clinico deve essere completato con la ricerca dei segni particolari evocati da manovre diagnostiche specifiche. La manovra di Lasègue si compie, sul paziente supino, flettendo la coscia sul bacino a 90° ed estendendo, poi, la gamba fino a portarla il linea con la coscia. Tale manovra evoca dolore in sede lombare in caso di sciatalgia.
Simile è il test di Ely: con il paziente prono si spinge il tallone contro la natica e si ricerca il dolore in sede sacro-iliaca o lombo-sacrale.
 

Perché il dolore lombare?

 

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per cause muscolo-scheletriche di irritazione delle radici nervose:
-discite, cioè infezione del disco vertebrale: lLa distruzione del corpi vertebrali può osservarsi nelle infezioni (per es. tubercolosi, infezioni da piogeni)
-Morbo di Pot, tubercolosi ossea
-La malattia di Paget (osteite deformante) è caratterizzata da aumento della densità ossea a chiazze, da grossolana trabecolazione e, talvolta, da fratture.
-crolli delle vertebre per osteoporosi, per esempio senile, nei pazienti con impiego di cortisonici, nei tumori (!!)
-metastasi ossee per esempio della prostata, della mammella.
Porre diagnosi differenziale con:
Banale colica pieloureterale
-Idronefrosi con pielonefrite
-Pancreatite
-Spondilite anchilosante
-Calcolosi della colecisti, dolore alla spalla destra ed in sede lombare destra
La visita neurologica deve essere sempre eseguita ai fini della diagnosi differenziale, per valutare la sensibilità e la capacità motorie ed i riflessi.
Le radici L4, L5 e S1 sono quelle più frequentemente colpite nelle lombosciatalgie. In questi casi il soggetto lamenta parestesia e riduzione della sensibilità della faccia antero-mediale della gamba e del ginocchio, indebolimento del quadricipide femorale (estensione del ginocchio), del muscolo tibiale anteriore (supinazione del piede), indebolimento o assenza del riflesso patellare. L'interessamento della radice L5 comporta, invece, dolore in regione sacro-iliaca e lungo la faccia antero-laterale della gamba, riduzione della sensibilità o parestesia alla faccia mediale ed al dorso del piede, in particolare del primo spazio interdigitale, con paresi del muscolo gluteo medio (abduzione dell'anca), il muscolo estensore comume delle dita e l'estensore proprio dell'alluce (difficoltà nella dorsiflessione dell'alluce e del piede; difficoltà di camminare in talismo; possibile caduta dell'avampiede. L'interessamento della radice S1 provoca dolore alla regione sacro-iliaca, alla coscia, alla gamba posterolateralmente ed al tallone; ipoestesia o parestesia del polpaccio, del margine laterale del piede, della pianta del piede e del quinto dito (territorio del nervo surale). Risultano ipovalidi il muscolo grande gluteo (estensione dell'anca), i muscoli peronei (pronazione del piede), i muscoli soleo e gemelli (flessione plantare del piede); difficoltà della deambulazione in equinismo ed indebolimento o assenza del riflesso achilleo. La visita chirurgica va eseguita quando si è esclusa una causa muscoloscheletrica o nelle patologie complesse; è finalizzata all'evidenziazione di patologie extraspinali (cistite, pielonefrite, vaginite, prostatite, urolitiasi, aneurisma addominale, pancreatite, ulcera peptica, colica biliare, neoplasie, ecc.) possibili cause della lombalgia in esame..

Indagini diagnostiche

RMN LOMBOSACRALE : Spondilodiscite, notare il corpo ed il disco intervertebrale interessati dal processo infettivo
Le indagini ematochimiche ed urinarie possono essere superflue nella gran parte delle lombalgie con o senza irradiazione sciatica.
Nelle patologie che pongono quesiti diagnostici complessi può essere necessario eseguire i seguenti esami:
calcemia, fosfatemia (aumenta nelle osteolisi), fosfatasi acida nel sesso maschile (aumenta nel carcinoma prostatico e nelle metastasi ossee),
l'esame emocromocitometrico (leucemie)
l'elettroforesi delle sieroproteine,
ANA ENA
MARCATORI Neoplastici
VES, ricerca dei fattori reumatoidi e l'esame delle urine, compresa la clearance renale.
L'uricemia è elevata nella gotta, nei linfomi e nelle leucemie.
L'elettroforesi delle proteine sieriche
dosaggio delle immunoglobuline possono essere utili nella diagnosi di mieloma multiplo, linfoma e connettivite.
artropatia enteropatica PCR, colonscopia, RMN articolazione sacroiliaca
Nel sospetto di lombalgia da spondilite anchilosante indispensabile è la ricerca dell'antigene HLA-B27, presente in oltre il 90% di pazienti. appartengono ad A. De Nico

Indagine radiologica.
Si comincerà con le indagini più semplici:
RX colonna Lombosacrale in due proiezioni o colonna in toto, per valutare deviazioni della colonna, cedimenti, spondiloartrosi, discopatie ecc.
Poi si passa ad indagini più sofisticate:
MOC:per lo studio dell’osteoporosi
TAC centrata agli spazi intersomatici per es. L4-L5 L5-S1, per valutare ernia del disco, bulging ecc.
Risonanza Magnetica Nucleare. Questa è la tecnica più precisa per la diagnosi di discopatia, di ernia ecc. Con la risonanza magnetica nucleare, senza rischio di radiazioni ionizzanti, è possibile una visione d'insieme del rachide in proiezione sagittale che non è ottenibile con la TAC. La risoluzione delle immagini è eccellente; è possibile avere immagini accurate del disco intervertebrale e delle alterazioni degenerative. La sproporzione del rapporto costo/beneficio, ne fa un'indagine, sicuramente non routinaria, ma riservata ai casi di lombalgia estremamente dubbia.
La spondilolisi è una lesione congenita caratterizzata da un arco verterbale mono- o bilaterale che può rendersi evidente solo radiologicamente. 
La spondilolistesi è la dislocazione anteriore di una vertebra rispetto alla sottostante che si documenta in alcuni casi di spondilolisi bilaterale.
La rottura discale può mostrare restringimento discale oppure nessuna alterazione. Quando la condizione è di lunga durata, sono presenti modificazioni osteoartrosiche secondarie. La diagnosi radiologica definitiva dipende dalla mielografia o dalla discografia.
L'elettromiografia (EMG) è di grande utilità, specie nello studio diagnostico delle sciatalgie da ernia discali o da compressioni nervose.
La scintigrafia ossea (analisi cinetica del calcio radioattivo) permette di studiare il profilo morfologico e funzionale dello scheletro in toto: utile nelle metastasi osse.
La termografia (rilevazione della temperatura emessa dal corpo come raggi infrarossi) può valutare, nelle lombalgie, indirettamente, l'entità, la sede, l'estensione, la simmetria del dolore (modificazioni del flusso sanguigno). E' considerato positivo il termogramma a partire dalla differenza di 1 C° in almeno il 25% della superficie di un lato rispetto al controlaterale; in alcuni tribunali USA le mappe termografiche possono accettate come prova medico-legale nelle Lombalgie da sinistro o da cause lavorative.
 

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