Segni di malassorbimento nelle analisi cliniche

appunti del dott. Claudio Italiano

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Meccanismi dell’assorbimento.

Le malattie dell’intestino tenue si associano frequentemente ad alterazione della funzione intestinale, dando luogo, clinicamente alla cosiddetta sindrome da malassorbimento. E’ necessario fare subito un distinguo fra i processi di digestione e quelli di assorbimento. La digestione rappresenta la prima fase dell’assimilazione dei nutrienti e passa attraverso un processo di idrolisi degli zuccheri, delle proteine e dei lipidi, digestione che inizia nello stomaco, per opera dell’acido cloridrico e della pepsina e viene continuata nel tratto prossimale dell’intestino tenue, soprattutto ad opera degli enzimi liberati dal pancreas: amilasi, lipasi e tripsina. Ne deriva che i carboidrati si dividono in monosaccaridi, le proteine a peptidi ed aminoacidi ed i grassi in monogliceridi e trigliceridi.
1)  Esame delle feci:l'osservazione diretta delle feci ad occhio nudo o con il microscopio mantiene tutt'ora una no­tevole importanza al fine di rilevare la presenza di alimenti non digeriti; infatti, in alcune condizioni di maldigestione e malassorbimento possono essere presenti alcuni tipi di ali­menti o residui indicativi della turba nutrizionale o della ve­locità del transito. Feci abbondanti, traslucide, di colore biancastro o giallastro possono rinvenirsi nei casi di grave steatorrea; il sangue commisto a feci può essere causato da una neoplasia od una diverticolosi del colon. Al microscopio è possibile reperire goccioline di grasso che depongono per steatorrea ed è anche possibile, utilizzando particolari tecni­che (Sudan III più alcool etilico a 95° o più ac. acetico glaciale), stabilire se trattasi di acidi grassi o grassi neutri. Comunque, l'assenza di goccioline di grasso nelle feci non esclude la steatorrea. L'esame microscopico delle feci è necessario anche per la ricerca di protozoi patogeni,elminti e loro uova; è possibile individuare nelle feci entamoeba histolitica, giardia o lamblia, balantidium coli ed elminti. Le feci vanno, inoltre, pesate: in condizioni normali il peso delle feci emesse nelle 24 ore non dovrebbero superare i 200-250 gr; in presenza di grave steatorrea ci si deve attendere un au­mento cospicuo del peso delle feci. Nei casi di pazienti che presentano una grave sindrome diarroica di sospetta natura dissenterica è necessario procedere ad una coprocultura, anche perché tali forme infettive si accompagnano di frequente a malassorbimento e maldigestione.

2)  Biopsia intestinale: la biopsia intestinale rappresenta una indagine fondamentale per meglio chiarire la natura di un malassorbimento. Si usa in genere la capsula di Crosby-Kupler. che ben ri­sponde all'esigenza; è comunque necessario effettuare numerosi prelievi bioptici, eseguiti a diversi livelli, perché mol­te malattie presentano discontinuità di localizzazione (der­matite erpetiforme, malattia celiaca, Crohn). La posizione ottimale della capsula è a circa 10-12 cm dopo il Treitz, fatto  ciò si provoca una brusca aspirazione con la siringa collegata all'estremità prossimali del sondino in modo da fare penetrare per suzione un frammento di mucosa dentro la capsula; indi si aziona un sistema a ghigliottina che taglia di netto il frammento intrappolandolo all'in­terno della capsula medesima. Le complicanze sono rare e sono rappresentate dalla emorragia, perforazione e batteriemia. L'esame istologico permette di chiarire le eventuali alte­razioni dei villi che possono essere: diffuse, subtotali, parziali. L'atrofia dei villi non è una lesione specifica, ma nei paesi occidentali il rilievo di una forma sub-totale è quasi sem­pre segno di malattia celiaca; bisogna, comunque, effettuare numerose biopsie per confermare la diagnosi. È necessario abolire il glutine dalla dieta ed effettuare altre biopsie a distanza di 4-6 mesi; un miglioramento o la completa normalizzazione del quadro istologico confermeranno definitivamente la diagnosi. In altri casi possono, invece, prodursi nel tenue lesioni ulcerative ed infiltrative di tipo linfoide e neoplastico; infat­ti, il linfoma maligno viene riconosciuto come una possibile complicanza della malattia celiaca. Atrofia parziale o sub­totale si può osservare anche nelle sindromi post-infettive, nella sindrome dell'ansa stagnante provocata da eccessiva proliferazione batterica. Nei paesi sottosviluppati l'atrofia può essere causata dalla sprue tropicale e dal Kwashiorkor. Paziente in stato cachettico, per malassorbimento in alcolistaRicordiamo anche l'atrofia dei villi con cripte ipoplasiche, dovuta a malattie debilitanti, malnutrizione, farmaci citotossici e terapie radianti. Nella malattia di Whipple si osserva denso infiltrato istiocitario della lamina propria, il cui citoplasma è infiltrato da granuli Pas positivi; in questa ma­lattia la biopsia digiunale ha valore diagnostico incontrovertibile. Nella linfangectasia intestinale si osserva dilatazione marcata dei linfatici della mucosafe della sottomucosa. Nella amiloidosi si osserva vacuolizzazione della estremità dei vil­li, dovuta alla deposizione della sostanza amiloide. Enteropatie arigenerative possono essere causate da farmaci (neomicina, fenilindandione. ecc.) e soprattutto da chemioterapici antiblastici. Bisogna, inoltre, cercare sempre con attenzione la presenza di giardia che appare "incollata" alla superficie epite­liale. È possibile evidenziare a volte anche l'anchilostoma. Grazie all'istologia è possibile trovare un'infiltrazione eosi-nofila della lamina propria dovuta a parassiti o ad una gastroenterite eosinofila (da ipersensibilità a prodotti alimen­tari) oppure ad una gastroenteropatia allergica (ad esempio, intolleranza al latte). Come regola generale le neoplasie non vengono rilevate dalla biopsia digiunale, ad eccezione di un particolare tipo di linfoma intestinale che si osserva nei giovani adulti nelle zone costiere del mediterraneo (linfoma mediterraneo) e che causa, invadendo la mucosa intestinale, una grave forma di malassorbimento. Ricordiamo, infine, che frequente è il malassorbimento nella malattia delle catene alfa. L'esame bioptico viene, inoltre, attuato per diagnostica­re nel modo più sicuro una carenza enzimatica: tipica è l'utilizzazione della biopsia digiunale per misurare l'attività delle disaccaridasi. Si possono, infatti, dosare le 5 disaccaridasi presenti nell'orletto a spazzola e cioè: maltasi II, isomaltasi, maltasi III, saccarasi, lattasi; il dosaggio consiste nel determinare la quantità di glucosio liberata da un piccolo frammento di mucosa incubato in presenza di disaccaridi. Le carenze di questi enzimi possono essere primitive o secondarie, tra le prime la più frequente è la carenza di beta-lattasi, che può essere congenita e talora a carattere familiare. Le secondarie sono conseguenti a tutta una varietà di gastroenteropatie, quali la malattia celiaca, la sprue tropicale, il malattia di Whippleil Crohn, la colite ulcerosa, le parassitosi e le gravi forme di diarrea.

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