Prove strumentali di laboratorio di malassorbimento

appunti del dott. Claudio Italiano
malassorbimento nel paziente cirrotico e gastroresecato
malassorbimento nella sindrome da intestino corto

 

Prove di assorbimento

vedi primasegni di malassorbimento nelle analisi cliniche
Ricordiamo i principali tests diagnostici di alterato assorbimento:

Addome escavato in paziente cachettico, caso clinico del dott. Claudio Italiano. Notare la tumefazione epigastrica, tumore del colon trasverso

Addome escavato in paziente cachettico, caso clinico del dott. Claudio Italiano. Notare la tumefazione epigastrica, tumore del colon trasverso

Prove di assorbimento dei lipidi

A) Determinazione quantitativa del grasso fecale: resta pur sempre utile per orientare sulle capacità digestive e di assorbimento del tenue. In generale, si ritiene che l'escrezione normale dei grassi con le feci non debba superare i 7 gr/die con una dieta contenente 100 gr di lipidi; la raccolta va eseguita per 5 giorni di seguito. Una elevata escrezione di lipidi con le feci deve far pensare ad una insufficienza pancreatica cronica (Van der Kamer).
B) Prove radioisotopiche: si determinano la radio­attività fecale e plasmatica dopo somministrazione orale di trioleina ed ac. oleico marcati con I'31, o di trietere di glicerolo marcato con 3H e Selenio: scadenti risultati ottenuti col primo, promettenti i secondi (Walker, Ruffini, Morgan).
C) Prove di eliminazione respiratoria: dopo l'ingestione di un lipide marcato con C14, si misura nell'aria espirata la quantità di CO214 .
Oggi si comincia ad usare il C4-glicerol-tripalmitato con risultati promettenti. Con queste prove non è, però, possibile riconoscere le forme" lievi di malassorbimento.
D) Prove di perfusione dell'intestino tenue:l a tecnica di perfusione con trigliceridi idrolizzati e solubilizzati e contemporanea misurazione della velocità di scomparsa del grasso digerito ha dato risultati incoraggianti.
 

Prove di assorbimento dei glucidi

Il dosaggio dei glucidi nelle feci non riveste alcun signifi­cato perché i glucidi non assorbiti vengono scissi dalla flora batterica nel lume intestinale. Le prove di assorbimento dei glucidi sono esclusivamente di tolleranza.
A) La più nota e più usata è la prova del  B-Xilosio (Finlay e Coli.): questa prova viene considerata come un va­lido aiuto nella diagnostica preliminare di malassorbimento e sembra essere in stretta correlazione con l'estensione effet­tiva della superficie della mucosa deputata all'assorbimento.
Dopo carico orale di 25 gr normalmente nelle 5 ore suc­cessive vengono eliminati da 4 a 7 gr di xilosio con le urine, mentre nel sangue alla seconda ora il tasso di xilosio deve essere superiore a 30 mg/ml. La prova è influenzata dalla funzionalità renale e dall'età del soggetto; valori alterati si possono ottenere nella sindrome dell'ansa cieca per distruzione dello xilosio ad opera della flora batterica. Può dare false positività.
Prova di tolleranza al glucosio: può rivelarsi utile nella diagnosi di malassorbimento. Si somministrano 50 gr di glucosio per os e si dosa la glicemia che può non superare i 40 mg% rispetto ai valori basali a causa del malassorbimento conferendo aspetto piatto alla curva. Tale aspetto può rivelarsi in circa il 50% dei casi con danno diffuso della mucosa del tenue. La curva da carico glucidico è più utile però nella diagnosi di insufficienza pancreatica con conse­guente maldigestione glucidica (curva di tipo diabetico) che non in quella di malattie del tenue.
Prova di tolleranza al lattosio (Littman): ha buon valore come screening. A paziente digiuno si somministrano 50 gr per os di lattosio in 500 mi di H20. Si dosa la glicemia ogni mezz'ora e se questa aumenta il test è negativo; se, invece, è presente deficit di lattasi, la curva resterà piatta e compariranno diarrea, dolori addominali e meteorismo. In questi casi bisogna passare alla seconda parte della prova, somministrando i 2 monosaccaridi separatamente (glucosio + galattosio = lattosio): se la curva resterà piatta sarà in causa un malassorbimento per uno dei due monosaccaridi.
Prove di eliminazione respiratoria per deficit di lattasi e saccarosi: esse consistono nel misurare l'idrogeno dell'aria espirata dopo carico orale di 50 gr di lattosio e saccarosio. Nei soggetti con malassorbimento si trovano forti quantità di idrogeno. Tale prova viene giudicata di ottima significatività.
Prove di assorbimento proteico. Non disponiamo di tecniche di uso corrente per studiare accuratamente l'assorbimento di proteine ed aminoacidi; d'altronde, essendo molteplici le condizioni che possono portare ad una elevata perdita proteica (cancro gastrico, ulcera gastrica, malattia celiaca, malattia di Ménétriere, linfoma, linfagectasia primitiva, ecc.), è sempre necessario prendere in considerazione metodi intesi a stabilire la sede e l'entità della dispersione medesima:
a) dosaggio delle proteine del plasma: nelle malattie del tenue si osserva spesso ipoalbuminemia; la coesistenza di ipoglobulinemia deve fare pensare ad una proteino dispersione intestinale;
b) escrezione fecale di I'31 dopo somministrazione orale di caseina I131: in condizioni normali è inferiore al 5% della quota ingerita.
4) Prove per l'enteropatia protidodisperdente.
Si utilizzano molecole marcate con radioisotopi (Cr"). Si iniettano endovena da 10 a 15 microCurie di Cr,,-albumina e si raccolgono le feci per 4 giorni consecutivi. In condizioni normali si eliminano dallo 0,1 allo 0,7% della do­se somministrata, mentre nei soggetti con enteropatia si elimina oltre il 60% della dose somministrata (Waldmann).
5) Acqua ed elettroliti
Le sindromi da malassorbimento si accompagnano spesso a grave diarrea con perdita di liquidi ed elettroliti, la concentrazione di cloro e di sodio delle feci aumenta, mentre si riduce quella del potassio. La sodiemia può essere normale, aumentata o ridotta; in genere, è aumentata se la diarrea è osmotica. Nella malattia celiaca è presente secrezione attiva di ac­qua ed elettroliti e la perdita di potassio può essere più o meno cospicua di quella del sodio; in casi di ipokaliemia si può arrivare all'alcalosi, mentre se si perdono in eccesso i bicarbonati si arriva all'acidosi.

Differenziazione tra maldigestione e malassorbimento

Si rende necessario differenziare la maldigestione (a genesi pancreatica) dal malassorbimento (a genesi intestina­le), in quanto spesso le manifestazioni cliniche sono sovrapponibili nell'uno e nell'altro tipo di patologia. Per differenziare le condizioni primitivamente dovute a maldigestione da quelle dovute a malassorbimento si deve tenere presente il comportamento di alcune indagini e tests. La biopsia digiunale può essere patologica nel malassorbimento e normale nella maldigestione. La steatorrea può essere più rilevante nella maldigestione che nel malassorbimento, dove può anche mancare. L'escrezione di D Xilosio può essere alterata nel malassorbimento. La sideremia può essere bassa nel malassorbimento, ma non nella maldigestione. La fosfatasi alcalina può essere elevata nella maldigestio­ne da insufficienza pancreatica cronica. La curva glicemica è alterata nella maldigestione di origine pancreatica per insufficienza pancreatica endocrina.  indice argomenti di gastroenterologia