Dolore al fegato

Il dolore al fegato
o alla bocca dell'anima

 

A cura del dott. Claudio Italiano

 

Il caso clinico. Un signore giunge alla ns osservazione perchè ha un dolore alla "bocca dell'anima", come dice lui,  cioè sotto lo sterno, in sede epigastrica; dopo aver mangiato abbondantemente, ha accusato  una sensazione di bruciore e come "una mappazza", secondo quanto ci spiega con parole dialettali, cioè accusa una digestione lenta e laboriosa come se avesse mangiato un fagocero intero ed avesse sulla pancia una "balata", cioè una lastra di marmo. Anzi riferisce che già da tempo soffre di dolore alla bocca dell'anima ed assume omeprazolo ed antiacidi con scarso beneficio. Osserviamo le prime indagini bioumorali: abbiamo indici di colestasi aumentati, bilirubina totale, transaminasi, fosfatasi alcanica. Pensiamo ad un'affezione delle vie biliari, ed il nostro pensiero diagnostico è confermato dall'indagine ecografica che evidenzia le vie biliari aumentate di diametro, il coledoco è di 10 mm, e termina a "coda di topo" e la colecisti contiene fanghiglia biliare, a mo' di una polenta gialla appiccicaticcia. Ci rivolgiamo al nostro amico e famoso collega dott.Tonino Borruto (Ospedali Riuniti di Reggio Calabria). Il paziente, infine, sarà sottoposto a sfinterotomia endoscopica con successo, per il riscontro di un'Oddite.

Il dolore alla bocca dell'anima

Si tratta di una serie di affezioni che comprendono:

-la colelitiasi, complicata o meno da colecistite acuta o empiema della colecisti;
-la litiasi del coledoco, complicata o meno da colangite con o senza ostruzione (cfr colestasi)
-la pancreatite acuta biliare
-tumori delle vie biliari o ampulloma
-tumore del fegato
-epatiti con distensione della capsula epatica o glissoniana
-sindrome della flessura destra (sono interessati gli organi coinvolti: colon, rene destro ecc)
-ulcera duodenale o gastrica

 

Processi infiammatori delle vie biliari

Questi processi infiammatori delle vie biliari extra ed intraepatiche sono causati da germi che raggiungono le vie biliari per via ascendente (duodenite, colecistite, stasi biliare), discendente (da eliminazione) o linfatica (in caso di flogosi endoaddominali ). La contaminazione infettiva delle vie biliari è favorita dalla presenza di lesioni anatomiche (postumi di pregressi interventi chirurgici, per es. dopo ERCP, malattie congenite delle vie biliari) o di calcolosi biliare, capaci di creare un ostacolo parziale e/o intermittente al normale deflusso della bile. Sintomatologia dolore in sede epatica, febbre di tipo suppurativo, brividi, ittero lieve. Il  fegato è grosso, duro, liscio, dolente. E' presente splenomegalia. Segni di flogosi agli esami di laboratorio (leucocitosi, aumento della VES), aumento della fosfatasi alcalina, della gammaGT e modesto incremento delle transaminasi. E' spessi i isolabile dalla bile l'agente patogeno. La forma più grave è la cosidetta angiocolite suppurativa, che porta alla formazione di microascessi intraepatici e a quadro settico, con febbre elevatissima, brivido scuotente, intenso ittero e stato precomatoso o nettamente comatoso. Talora questa situazione si complica con la comparsa di insufficienza renale. Terapia : antibiotici seguendo le indicazioni dell'antibiogramma sui germi isolati dalla bile, altrimenti utile gentamicina e derivati, ampicillina ad alte dosi, piperacillina, cefalosporine di ultima generazione, aztreonam. Per la guarigione della colangite acuta è Indispensabile l'intervento chirurgico, che elimini l'ostacolo "anatomico" al Reflusso della bile, quasi sempre presente in corso di colangite acuta.

COLECISTITE ACUTA

I germi più frequentemente responsabili dell'infiammazione sono il b. coli, le Salmonelle tiphy, gli Enterococchi, gli Stafilococchi. L'infezione può essere primitiva, o complicanza di altre affezioni settiche (ad esempio durante un'infezione tifosa) e più spesso di stati colecistopatici. Causa predisponente, assai predominante, è l'ostruzione calcolotica del dotto cistico. Nei pochi casi dimostrabili senza calcoli, questi possono essere in precedenza migrati nel coledoco e quindi eliminati (evenienza rara). Altri possibili fattori d'ostruzione possono essere rappresentati da inginocchiamento del dotto cistico, compressione estrinseche da parte di tumori, aderenze, linfonodi o infiammazioni di tessuti adiacenti. L'ostruzione provoca distensione, edema ed, eventualmente, compromissione circolatoria dell'organo, da cui necrosi e gangrena. Tali lesioni sono sempre aggravate dall'azione dannosa dei sali biliari, che a loro volta favoriscono l'invasione batterica. La colecistite acuta è più frequente nelle donne tra i 50 e i 60 anni. Sintomatologia: dolore, con caratteristiche di colica epatica o di dolenzia progressiva più intensa in ipocondrio destro (se pazienti anziani dolore anche assente): febbre costante, più o meno elevata a seconda della gravità dell'infiammazione; nausea e vomito frequenti: ittero, se presente, dovuto a ostruzione delle vie biliari da edema o da calcolo nel coledoco o ad angiocolite associata (si nota nel 25% dei casi): contrattura dolorosa a livello dell'ipocondrio destro: se questa manca, talvolta si apprezza colecisti ingrandita e dolente, se contrattura diffusa a tutto l'addome, pensare a perforazione o a pancreatite acuta associata. Diagnosi: leucocitosi, aumento della VES, Ecotomografia epatica (colecisti a pareti ispessite, calcoli), colescintigrafia con tecnezio 99 (HI DA ((mancata visualizzazione colecisti con visualizzazione del coledoco e duodeno). Terapia: conservativa (riposo, aspirazione gastrica continua, liquidi e.v., antidolorifici, antibiotici), colecistectomia d'urgenza o successiva in elezione.

COLECISTITI CRONICHE

Sono la sequela di una colecistite acuta, spesso accompagnandosi a litiasi biliare. Sintomatologia: sindrome dispeptica vaga; talora febbricola. Positività del segno di Murphy (dolenzia al punto cistico, meglio evidente palpando in posizione assisa ed inclinando con le dita il margine costale durante inspirazione). Compare subittero se vie ri sentimento angiocolitico, la bile colecisticaè torbida e ricca di fiocchi di muco, con presenza di germi e leucociti. Diagnosi: Rx addome a vuoto, colecistografia orale (colecisti esclusa o piccola, incontraibile alla prova con pasto grasso), ecografia epatica (calcolosi, colecisti a pareti inspessite). Terapia: correzione dell'obesità, dieta ipolipidica, eventuale ten¬tativo di scioglimento dei calcoli con acidi biliari, colecistectomia.

NEOPLASIE DELLE VIE BILIARI

Quasi esclusivamente tumori maligni (papillomi e polipi rarissimi), per lo più Carcinomi. Il loro rapporto con la colelitiasi è discutibile per la maggior parte degli Autori. Il colangiocarcinoma è frequentemente associato a colangite sclerosante. Sintomatologia: diversa a seconda della sede. Il carcinoma della colecisti (adenocarcinoma) si manifesta con disturbi ancora più lievi di quelli della colecistite cronica; frequente il dolore al quadrante superiore destro con nausea: dimagramento, anemia e ittero sono segni tardivi, come pure la palpabilità del tumore (segno di invasione per contiguità del margine epatico). Il carcinoma del coledoco (colangiocarcinoma). prevalentemente un adenocarcinoma, dà precoce stenosi e, quindi, sintomatologia più precoce (ittero fugace, prurito, dolore epigastrico); se stenosi serrata, ittero e distensione colecistita permanenti (segno di Courvoisier-Terrier). Diagnosi: si avvale degli esami di laboratorio, che dimostrano i segni della colestasi (aumento della fosfatasi alcalina, della gammaGT ed. eventualmente, della bilirubina), ma soprattutto dell'ecografiaepatica.della TAC e della colangiografia transepatica percutanea o endoscopica retrograda.

Terapia

nel carcinoma della colecisti: colecistectomia, raramente efficace per l'estensione del tumore (diagnosi tardiva); per ridurre l'ittero e prolungare la vita del paziente, possibile posizionamento pervia retrogradadi endoprotesi coledocica. oppure di catetere transepatico fuoriuscente attraverso la papiIla duodenale. Nel colangiocarcinoma distale: resezione chirurgica. Nel colangiocarcinoma prossimale: epatico-digiunostomia bilaterale con eventuale lobectomia epatica; se il tumore è localizzato alle vie biliari intraepatiche o extraepatiche nel tratto prossimale, è di dimensioni limitate e non sono presenti metastasi: trapianto di fegato. Nei colangiocarcinomi estesi è possibile palliazione mediante protesi introdotte nel coledoco per via percutanea transepatica o endoscopica retrograda; efficace anche la radioterapia interna con iridio 192.

COLELITIASI
Nella colelitiasi si verifica la formazione di concrezioni, che possono essere costituite da colesterolo oda pigmenti biliari (bilirubinato di calcio). Entrambi questi composti organici possono far parte dei calcoli misti. La litiasi biliare colesterolica è la più diffusa nell'Occidente industrializzato. Fattori ambientali (dieta), costituzionali (obesità), ed il sesso (più frequente nelle donne, a causa degli estrogeni)predispongono alla sua insorgenza. La calcolosi è il prodotto di un'alterata composizione lipidica della bile, caratterizzata da un'eccessiva quantità di colesterolo in rapporto agli acidi biliari e ai fosfolipidi, che lo mantengono in soluzione. Il difetto iniziale è imputabile agli epatociti, che producono una bile soprassatura di colesterolo. Nella colecisti. però, il riassorbimento dell'acqua, l'aumento della viscosità della bile, la stasi creano condizioni favorevoli alla precipitazione del colesterolo e alla formazione dei calcoli. La colelitiasi clinicamente può essere pura o complicata. Litiasi pura: comprende il maggior numero dei casi, può decorrere del tutto asintomatica, può dare luogo a disturbi aspecifici, quali turbe dispeptiche (nausea, lievi dolori epigastrici, tensione dolorosa post-prandiale), più raramente cefalea, sonnolenza post-prandiale e disturbi riflessi (di tipo pseudoanginoso). In altri casi compaiono sintomi più indicativi per una sofferenza biliare (vomito biliare, disturbi più strettamente in rapporto con pasti, coliche epatiche tipiche). In alcuni pazienti colelitiasici le coliche ripetute possono essere seguite da un ittero fugace, senza brividi. Diagnosi: Rx addome in bianco, che evidenzia calcoli radioopachi (ricchi di calcio), colecistografia orale, ecotomografia epatica; per la calcolosi del coledoco: colangiografia retrograda endoscopica o percutanea transepatica (se le vie biliari intraepatiche sono dilatate all'ecografia). Terapia: nel caso della calcolosi asintomatica è giustificato un comportamento attendistico. poiché è stato dimostrato che la colelitiasi asintomatica in oltre I '80% dei casi rimane tale tutta la vita. Se compaiono coliche biliari da calcoli di colesterolo (radiotrasparenti) di diametro inferiore ai 15 mm e in numero limitato, con colecisti funzionante (colecistografia orale), si può tentare lo scioglimento con acido ursodesossicolico (10 mg/kg al dì)o tauroursodesossicolico per almeno un anno, monitorando il paziente ogni sei mesi con ecotomografia, per valutare l'effetto del trattamento. Se il calcolo di colesterolo supera queste dimensioni oppure se i calcoli sono multipli, ma di diametro complessivo inferiore a 3 cm e la colecisti è funzionante: litotripsia extracorporea + terapia con acidi biliari; oppure chemiolitolisi con MTBE (metilterbutiletere) mediante puntura transepatica della colecisti + terapia con acidi biliari; la scelta migliore rimane comunque la colecistectomia. Litiasi complicata: presenta una delle seguenti modificazioni del quadro clinico: colica addominale seguita da ittero persistente, comparsa di dolori continui con palpazione della colecisti. comparsa di segni di flogosi delle vie biliari (dolore, febbre, brivido, leucocitosi). Terapia : conservativa (riposo, aspirazione gastrica continua, liquidi e.v., antidolorifici, antibiotici, specie piperacillina e cefalosporine) e colecistectomia. In alternativa alla colecistectomia tradizionale, specie agli interventi in elezione, in pazienti senza precedenti di chirurgia addominale: colecistectomia laparascopica. Nella calcolosi del coledoco: papillotomia endoscopica con estrazione di calcoli mediante cestello di Dormia o catetere a palloncino.

PANCREATITE ACUTA

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