Cancro del seno e noduli

IL CANCRO DEL SENO

 

 

 da appunti  del dott. Claudio Italiano

 

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 cfr prima  Il cancro del seno parte introduttiva

 

Quanti e quali tipi di noduli esistono?


Si può dire che esistono quattro varianti di noduli mammari:

 Le alterazioni cicliche. Saltuari o continuativi episodi di disfunzione ormonale possono provocare la comparsa di noduli, spesso accompagnati da una maggiore sensazione di tensione mammaria, ma destinati a regredire una volta che sia stata eliminata la causa. La stessa cosa può verificarsi nel corso di terapie ormonali.
 
· Le alterazioni strutturali che non devono preoccupare sono:
· l’adenosi (nodo duro, piatto, di dimensioni variabili),
· i papillomi (nodi duri, unici o multipli, generalmente piccoli),
· le cisti (formazioni tondeggianti, uniche o multiple, piene di liquido, con la tipica consistenza del palloncino pieno d'acqua).
 
I noduli tumorali benigni. Per le loro caratteristiche possono essere diagnosticati come tali già alla semplice visita. Essi presentano contorni netti, sono mobili, hanno forma regolarmente tondeggiante o ovoidale o come più noduli tondeggianti fusi tra loro (polilobati) e si possono palpare come noduli quasi indipendenti dal tessuto ghiandolare che li circonda. La loro dimensione è assai variabile e dipende in parte dal momento in cui vengono scoperti, in parte dalla rapidità con cui crescono. A seconda della loro natura possono essere tendenzialmente duri (solidi) o molli (a contenuto liquido o a costituzione adiposa). Il più frequente di tutti i noduli solidi benigni è il fibroadenoma.

I noduli tumorali maligni. Hanno caratteristiche, in gran parte, opposte rispetto a quelle dei noduli benigni. I contorni non sono netti, poiché questi noduli infiltrano la ghiandola circostante, anche se non mancano noduli tumorali a contorni apparentemente netti (è una falsa impressione dovuta al fatto che questi hanno una consistenza notevolmente più dura della ghiandola mammaria

 

 

 

               

Cos'è il fibroadenoma?

Il fibroadenoma è il nodulo benigno, solido, tondeggiante, dolente durante la mestruazione,  che più frequentemente compare nella mammella femminile, e che origina dagli acini mammari, pertanto non è presente nella menopausa, epoca in cui la mammella via incontro a regressione.

Cos'è la mastopatia fibrocistica?
iperplasia del dotto lattifero, iperplasia del dotto lattifero+cellule atipiche, carcinoma duttale a destra e carcinoma duttale invasivo che sconfina.
La mastopatia è una fase dell’evoluzione del tessuto ghiandolare mammario, non una malattia. E’ una condizione che si può associarsi a rischio di cancro . Si può manifestare con aspetto prliferativo dei tessuti coinvolti differente. Talora perfino con atipie.
· lesioni non-proliferative;
· lesioni proliferative senza atipia;
· iperplasie atipiche.
 
Cos’è la mastalgia, cioè il dolore al seno?
Xeromammografia di un carcinoma della mammella. Vedete nell'immagine della mammella di sinistra, una lesione con tralci fibrosi, che infiltra il tessuto mammario

Il dolore mammario (mastalgia) è di gran lunga il sintomo mammario che più frequentemente conduce la donna adulta alla visita senologica. Non è detto, però, che il dolore significhi anche presenza del tumore!! Il dolore, però, è insopportabile, come sensazione di turgore, di strappo, puntorio, come di lama, urente, paragonato da certe donne al dolore cardiaco!! Il dolore può risentire del ciclo mestruale, ed accentuarsi soprattutto nella fase premestruale. Il quadrante maggiormente interessato è il super-esterno e la ghiandola è solitamente sede di piccole nodosità multiple alla palpazione, mentre la mammografia dimostra solo la presenza di una mastopatia fibrocistica. Talora può dipendere da processi infiammatori, es. mastite, galattoforiti, ecc. specie durante l'allattamento.
 

IL CANCRO
I tumori maligni o carcinomi originano principalmente da cellule che oltre a crescere in sede, con il passare del tempo tendono a diffondersi in altri organi ed a distruggerli attraverso un processo detto metastasi. La metastasi è la fase più avanzata della progressione tumorale, generalmente tali complicanze possono evidenziarsi a livello dei linfonodi, a livello osseo o cerebrale e con complicanze epatiche o polmonari. I carcinomi mammari si distinguono in base alla localizzazione in:
· -carcinomi duttali (colpiscono i dotti lattiferi cioè i canali che hanno la funzione di portare il latte al capezzolo durante la gravidanza)
· -carcinomi lobulari (che si sviluppano nel tessuto ghiandolare deputato alla formazione del latte).
 
 
· Sintomi e segni e palpazione.
 
autopalpazione I sintomi della malattia in uno stadio avanzato possono variare notevolmente e dipendono in gran parte dalla localizzazione delle metastasi ormai diffuse nell’organismo: linfonodi ingrossati nelle ascelle; mal di schiena (in caso di metastasi ossee); tosse secca e difficoltà respiratorie (metastasi polmonari); inappetenza, calo ponderale e itterizia (metastasi epatiche) ecc. Questi sintomi richiedono immediati accertamenti medici, ma non devono essere necessariamente dovuti al carcinoma mammario.
Il primo approccio alla diagnosi precoce per la prevenzione del carcinoma mammario è l'esame obiettivo del seno, cioè la palpazione, quadrante per quadrante: il seno deve essere palpato con la superficie palmare del secondo, terzo e quarto dito, spostandosi sistematicamente con piccoli movimenti circolari ai margini esterni.;
 


Il medico deve valutare:
· asimmetrie nelle dimensioni delle mammelle,
· inversione del capezzolo,
· protrusioni o retrazioni (fossa nella pelle), pelle a ”buccia di arancia” o
· secrezioni dal capezzolo.
· Tutto ciò sempre subito dopo il ciclo.
 
Indagini.
· Alla visita medica fanno seguito altre ispezioni più approfondite.
·  La mammografia è un indagine a raggi X che permette di evidenziare alterazioni in fase preclinica (impossibili da percepire al tatto con la palpazione) come piccole calcificazioni, cisti, adenomi. L'indagine è veloce e consiste nel porre il seno tra due piastre per pochi secondi con lo scopo di ottenere un'immagine radiografica nitida. Nelle giovani donne l'elevata consistenza del seno può rendere difficile l'interpretazione del risultato, per questo motivo, si preferisce, in questi casi, sottoporre la paziente ad un'ecografia mammaria, la sonda ad ultrasuoni scorrendo sulle mammelle riesce a differenziare la presenza di un nodulo o di una ciste.
ecomammaria, completa la mammografia ed è utile specialmente per studiare le cisti, ma anche il cancro che appare come lesione stellata, "radificata", infiltrante; comunque ogni nodulo va sempre indagato e, se sospetto, bioptizzato!
Un' indagine più approfondita come la risonanza magnetica è in grado di diagnosticare noduli tumorali anche di piccole dimensioni mentre per rivelare la natura di un nodulo con la procedura dell'agoaspirato si procede al prelievo di cellule dal noduli tramite un piccolo ago.
 Un piccolo promemoria per la diagnosi precoce del carcinoma mammario:
Dopo i 20 anni e per tutta la vita tutte le donne dovrebbero eseguire l'autopalpazione al seno.
Dai 20 ai 39 anni, oltre a praticare l'autopalpazione, àvisita senologica con periodicità triennale.
A partire dai 40 anni, tutte le donne dovrebbero sottoporsi ad autopalpazione, visita senologica e mammografia con frequenza annuale.
Donne con aumento di rischio di carcinoma alla mammella dovrebbero consultare il medico curante circa la possibilità di eseguire la mammografia annuale a partire 30 anni.
 


Il trattamento con tamoxifene ed aromatasi e le nuove terapie.


In breve, poichè stiamo parlando di una cura altamente specifica e personalizzata che va prescritta solo dai Centri Specialistici Oncologici, diremo che il tamoxifene trova indicazione nel trattamento in premenopausa, in quanto il carcinoma può essere una malattia endocrino-espansiva, cioè gli estrogeni la possono influenzare, ma ciò può anche non accadere se il tumore non è ormonosensibile.Nella età fertile della donna, quindi è indicata la ormonoterapia --> tamoxifene.
 Invece l'aromatasi si impiega in post-menopausa in quanto gli estrogeni sono prodotti in periferia da organi ovaio-simile Gli inibitori dell'aromatasi hanno una azione antiestrogenica totale e dunque sono privi dell'attività agonistica parziale propria del tamoxifene. Nei tumori con espressione degli antigeni HER2 saranno impiegati invece anticorpi monoclonali anti HER2, e ciò è possibile grazie alle biopsie ed allo studio dell'anatomopatologo che deve precedere sempre il trattamento.
 
Il linfonodo sentinella e la chirurgia dei noduli.


Nel corso degli ultimi 20 anni, l’identificazione di lesioni mammarie ad uno stadio sempre più precoce ha permesso l’evoluzione della chirurgia del seno da demolitiva a conservativa. Il rischio di metastasi ascellari è direttamente correlato alle dimensioni del tumore primitivo, e dato che le lesioni mammarie sono oggi identificate in uno stadio sempre più precoce, la dissezione linfonodale completa in pazienti con neoplasie in stadio iniziale rivela, nella maggior parte dei casi, tessuto linfonodale sano. In caso di metastasi, il carcinoma mammario si diffonde attraverso il sistema linfatico seguendo un percorso ordinato e progressivo, interessando in primo luogo i linfonodi più esterni o del primo livello linfonodale. La positività del linfonodo sentinella è dunque il segnale di un coinvolgimento ascellare, mentre la sua negatività può indicare l’assenza di malattia.

 

Metodica del linfonodo sentinella

La metodica della biopsia del linfonodo sentinella, messa a punto dall’Istituto Europeo di Oncologia, ha dimostrato di essere una procedura sicura in grado di predire lo stato dei linfonodi ascellari. Essa consente di procedere alla rimozione dei linfonodi dell’ascella solo se è veramente necessario perché identifica il linfonodo più vicino al tumore per accertare se contiene cellule maligne. I risultati di uno studio dell’IEO dimostrano che, dopo 5 anni dall’operazione, le pazienti trattate con questa tecnica presentano una percentuale di guarigione del 98%, analoga se non migliore rispetto a quella delle donne sottoposte a rimozione dei linfonodi dell’ascella. Il giorno precedente l’intervento, una piccola dose di tracciante radioattivo viene iniettata al di sotto del derma o all’interno del parenchima vicino al tumore. Il tracciante migrando nei capillari linfatici raggiunge il primo linfonodo e viene intrappolato dallo stesso. Tanto il tumore come il linfonodo sentinella possono essere identificati con immagini linfoscintigrafiche ottenute dopo 15, 30, 60, 180 minuti dall’inoculo. Infine va segnalato l'intervento dell'oncoplasta, cioè del chirurgo che si occupa della ricostruzione del seno che è stato demolito e svuotato dopo la rimozione della lesione; ebbene, tale pratica, cioè la ricostruzione della mammella, secondo le linee guida attuali, è un momento simultaneo all'intervento di exeresi del nodulo mammario, cioè va attuato in contemporanea alla rimozione della lesione. Infatti il chirurgo può intervenire da subito, cercando, per esempio, di centrare l'area del capezzolo mammario, per ricreare l'equilibrio nel corpo della donna e nella mente, ben sapendo come il seno rivesta un grande ruolo nel fascino e nell'attrattività femminile.
 

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