Cura del cancro del seno

Cancro della mammella e cura ormonale

Aggiornamento per il medico pratico a cura del dott. Claudio Italiano

Il cancro del seno parte introduttiva
cancro e noduli della mammella
Il cancro della mammella: prevenzione

Il trattamento delle pazienti con cancro della mammella comprende la chirurgia, la radioterapia, la terapia farmacologica o la combinazione di queste. Il trattamento effettuato prima dell'intervento chirurgico (terapia neoadiuvante) riduce la dimensione del tumore e favorisce la chirurgia conservativa nel cancro della mammella con positività per recettori degli ormoni steroidei, si impiegano gli antagonisti dei recettori ormonali (per esempio letrozolo); in caso di negatività dei recettori ormonali e nelle pazienti giovani è indicata a chemioterapia.

Cancro della mammella in stadio precoce

Tutte le donne con malattia dovrebbero essere valutate per una terapia adiuvante, dopo l'intervento chirurgico. La terapia adiuvante si utilizza per eradicare le micrometastasi responsabili delle recidive. La scelta del trattamento adiuvante dipende dalla valutazione del rischio di recidiva, dello stato recettoriale del tumore primitivo e dello stato menopausale.
Per la terapia adiuvante si possono impiegare:
a) la chemioterapia citotossica
b) gli antagonisti ormonali.
Nel cancro della mammella con positività per i recettori degli ormoni steroidei, si considera la terapia con gli antagonisti dei recettori ormonali (preceduta dalla chemioterapia citotossica, se necessario), mentre in caso di negatività per il recettore ormonale si considera la chemioterapia citotossica. Il tamoxifene, un antagonista dei recettori per gli estrogeni, è efficace nelle donne in pre menopausa, peri menopausa e post menopausa. Gli inibitori delle aromatasi, anastrazolo, exemestane e letrozolo sono efficaci solo nelle donne in post menopausa.

 

La terapia adivante con antagonisti dei recettori ormonali riduce il rischio di cancro dell'altra mammella e di norma deve essere continuata per 5 anni dopo l’asportazione del tumore. Quando è necessario prolungare tu terapia adiuvante, dopo 5 anni di trattamento con tamoxifene si passa a un inibitore delle aromatasi come il letrozolo, da somministrare per i successivi 3 anni. Trastuzumab è autorizzato per lo stadio precoce del cancro della mammella che sovraesprime il fattore di crescita epidermico umano 2 (HER2) nelle donne che siano già state sottoposte a intervento chirurgico, chemioterapia e radioterapia (se indicate). Nelle donne in pre menopausa può essere utile il trattamento con un analogo della gonadorelina o ablazione ovarica.

Cancro della mammella in fase avanzata

Il tamoxifene è impiegato nelle donne in post menopausa con recettori per gli estrogeni positivi, lungo intervallo libero da malattia dopo trattamento del cancro in fase precoce e cancro limitato alle ossa o ai tessuti molli. Tuttavia, gli inibitori delle aromatasi anastrozolo o letrozolo possono essere più efficaci e sono considerati i farmaci di prima linea nel carcinoma mammario in post menopausa. Per le donne in pre menopausa può essere attuata l'ablazione ovarica o la terapia con analoghi della gonadorelina. I progestinici, come il medrossiprogesterone acetato, continuano ad avere un ruolo nel cancro della mammella avanzato nelle donne in post menopausa. Hanno la stessa efficacia del tamoxifene ma non sono altrettanto bene tollerati; sono meno efficaci degli inibitori delle aromatasi. Nei tumori con recettori ormonali negativi e nei casi di malattia più aggressiva, si preferisce la chemioterapia citotossica, in particolare quando le metastasi coinvolgono le sedi viscerali (per esempio il fegato) o quando l'intervallo libero da malattia dopo il trattamento di un cancro in stadio precoce è breve.

Chemioprevenzione
Prove recenti dimostrano che la profilassi con tamoxifene può ridurre l'incidenza di cancro della mammella nelle donne con rischio alto di malattia. Tuttavia, gli effetti indesiderati del farmaco precludono un trattamento di routine per la maggior parte delle donne.
Cancro della mammella, notare la regione dell'areola mammaria
Farmaci citotossici impiegati nel cancro della mammella
Sono efficaci un'antraciclina associata a fluoruracile e ciclofosfamide o talvolta a metotrexato. Se l'antraciclina non è appropriata (per esempio nelle patologie cardiache) si possono impiegare ciclofosfamide, metotrexato e fluoruracile.
 

Malattia metastatica

La scelta del trattamento chemioterapico sarà influenzata sia dalla precedente somministrazione di un trattamento adiuvante sia da eventuali comorbilità.La terapia iniziale standard in caso di carcinoma della mammella con metastasi per le donne che precedentemente non hanno ricevuto la chemioterapia prevede un'antraciclina, come la doxorubicina o l'epirubicina, associata alla ciclofosfamide.In pazienti refrattarie alle antracicline o con malattia resistente si dovrebbe considerare il trattamento con un taxano da solo o insieme a trastuzumab nel caso il tumore sovraesprima il fattore di crescita epidermico umano 2 (HER2). Altri farmaci citotossici attivi contro il carcinoma della mammella sono la capecitabina, il mitoxantrone, la mitomicina e la vinorelbina. Il trastuzumab da solo è una alterna-tiva per i tumori che sovraesprimono il fattore di crescita epidermico umano 2 (HER2) e che sono resistenti alla chemioterapia.
 

Antagonisti dei recettori per gli estrogeni

Il tamoxifene è un antagonista dei recettori per gli estrogeni autorizzato per il cancro della mammella e l'infertilità anovulatoria. Il fulvestrant è autorizzato per il trattamento di donne in post menopausa affette da cancro della mammella, localmente avanzato o metastatico, con recettori per gli estrogeni positivi nelle quali la malattia progredisce o ricompare durante o dopo un altro trattamento antiestrogenico. Il toremifene è registrato in Gran Bretagna e in Italia per le donne in post menopausa con metastasi da carcinoma della mammella con positività dei recettori ormonali, ma non viene usato spesso.
 

Inibitori delle aromatasi

Gli inibitori delle aromatasi agiscono principalmente bloccando la conversione degli androgeni in estrogeni nei tessuti periferici. Non inibiscono la sintesi ovarica degli estrogeni e non devono essere usati nelle donne in pre menopausa.
Anastrozolo e letrozolo sono inibitori delle aromatasi non steroidei. L'exemestane è un inibitore steroideo delle aromatasi. Anastrozolo e letrozolo hanno la stessa efficacia del tamoxifene nel trattamento di prima linea del carcinoma della mammella metastatico in donne in post menopausa. Tuttavia manca una dimostrazione chiara dell'efficacia degli inibitori delle aromatasi a lungo termine. L’aminoglutemide è stata ampiamente sostituita dai più recenti inibitori delle aromatasi più selettivi e meglio tollerati. L'aminoglutetimide può causare ipofunzione surrenalica, pertanto è necessaria una terapia sostitutiva corticosteroidea. Lo Scottish Medicines Consortium avverte (agosto 2005) di ricorrere all'anastrazolo per un uso limitato nel trattamento adiuvante degli stadi precoci del carcinoma invasivo della mammella con recettori ormonali positivi nelle donne in post menopausa.
Lo Scottish Medicines Consortium avverte (ottobre 2005) di ricorrere all'exemestane per un uso limitato nel tratta-mento adiuvante degli stadi precoci del carcinoma invasivo della mammella con recettori per gli estrogeni positivi
nelle donne in post menopausa dopo 2-3 anni di terapia adiuvante iniziale con tamoxifene.
 

Analoghi della gonadorelina

Il goserelin, analogo dell'ormone di rilascio delle gonadotropine, è autorizzato anche in Italia nel trattamento del cancro della mammella avanzato in donne in pre e peri menopausa.
Altri farmaci impiegati nel cancro della mammella
Il trilostano è registrato in Gran Bretagna (non in commercio in Italia) per il cancro della mammella nelle donne in post menopausa. E' discretamente tollerato anche se possono verificarsi diarrea e disturbi addominali. Come l'aminoglutetimide, il trilostano può causare ipofunzione surrenalica e in tal caso è necessaria una terapia corticosteroidea sostitutiva. L'uso di bifosfonati nelle pazienti con tumore metastatico può prevenire complicazioni scheletriche dovute a metastasi ossee.

Anastrozolo
Indicazioni
Trattamento adiuvante degli stadi precoci del carcinoma invasivo della mammella con recettori ormonali positivi nelle donne in post menopausa, come unica terapia o dopo 2-3 anni di trattamento con tamoxifene; carcinoma della mammella avanzato nelle donne in post menopausa o con precedente sensibilità al tamoxifene
Test di laboratorio in caso di dubbio sullo stato menopausale; tendenza all'osteoporosi (controllare la densità minerale ossea prima della cura e a intervalli regolari).

Controindicazioni
Gravidanza e allattamento; malattia epatica da moderata a grave, insufficienza renale grave o moderata; non indicato in donne in pre menopausa.

Effetti indesiderati
Vampate di calore, secchezza vaginale, emorragia, diradamento dei capelli, anoressia, nausea, vomito, diarrea, cefalea, artralgie, rash (inclusa sindrome di Ste-vens-Johnson); astenia e sonnolenza - possono all'inizio limitare la capacità di guidare o usare macchine; è riportato un modesto aumento dei livelli di colesterolemia totale; molto rare reazioni allergiche compresi angioedema e anafilassi. Posologia I mg al giorno.

Prodotti
ARIMIDEX (AstraZeneca): 1 mg 28 cpr RR

Exemestane
Indicazioni Terapia adiuvante nelle donne in post meno-pausa con carcinoma della mammella invasivo in fase precoce con positività dei recettori per gli estrogeni dopo 2-3 anni di terapia adiuvante iniziale con tamoxifene; carcinoma mammario avanzato in donne in post menopausa dopo fallimento della terapia ormonale antiestrogenica. Avvertenze Insufficienza epatica; insufficienza renale

Controindicazioni
Gravidanza e allattamento; non indicato in donne in pre menopausa.
Effetti indesiderati Vampate di calore, nausea, vertigini, astenia, sudorazione; vomito, dispepsia, stitichezza, dolori addominali, anoressia, cefalea, depressione, insonnia, alopecia, esantema; meno frequenti sonnolenza, astenia, edema periferico; di rado trombocitopenia e leucopenia.
Posologia 25 mg al giorno.
Prodotti
AR0MASIN (Pfizer Italia): 25 mg 30 cpr riv. RR

Fulvestrant
Indicazioni
Trattamento delle donne in post menopausa con carcinoma della mammella con recettori per gli estrogeni positivi, localmente avanzato o metastatico, con progressione o recidiva della malattia durante o dopo un'altra terapia antiestrogenica.
Insufficienza epatica, evitarne l’uso.
Controindicazioni
Gravidanza, allattamento
Effetti indesiderati
Vampate di calore, nausea, vomito, diarrea, anoressia, cefalea, dolori di schiena, rash cutaneo, astenia, tromboembolia venosa, reazioni nel sito di iniezione, infezioni delle vie urinarie, meno spesso emorragia vaginale, candidiasi vaginale, leucorrea, reazioni da ipersensibilità tra cui angioedema, orticaria.
Posologia Per iniezione intramuscolare profonda, 250 mg nel gluteo ogni 4 settimane.
Prodotti
♦ FASLODEX (AstraZeneca): 250 mg/5 mi soluz. iniett. im 1 sir. prer. + 1 ago OSP2

Letrozolo
Indicazioni
Terapia adiuvante degli stadi precoci del carcinoma invasivo della mammella ormonosensibile nelle donne in post menopausa dopo 5 anni di terapia adiuvante iniziale con tamoxifene; terapia adiuvante del carcinoma mammario in fase precoce in donne in post menopausa con stato recettoriale positivo; trattamento di prima linea del carcinoma mammario ormonosensibile in fase avanzata, in donne in post menopausa; terapia del carcinoma mammario in fase avanzata, dopo ripresa o progressione di malattia e precedente trattamelo con antiestrogeni.

Controindicazioni
Insufficienza epatica grave; non indicato in donne in pre menopausa; gravidanza e allattamento. Effetti indesiderati Vampate di calore, nausea, vomito, stanchezza, capogiri, cefalea, dispepsia, stitichezza, diarrea, depressione, anoressia, aumento dell'appetito, ipercolesterolemia, alopecia, aumento della sudorazione, rash cutaneo, edema periferico, dolori muscoloscheletrici, osteoporosi, fratture ossee; meno frequenti ipertensione, palpitazioni, tachicardia, dispnea, sonnolenza, insonnia, depressione, ansia, disturbi di memoria, disestesie, disgeusia, prurito, secchezza cutanea, orticaria, tromboflebite, dolore addominale, pollachiuria, infezioni delle vie urinarie, sanguinamente vaginale, perdite vaginali, mastodinia, piressia, secchezza delle mucose, stomatite, cataratta, irritazione degli occhi, visione offuscata, dolore neoplastico, leucopenia, edema generalizzato; di rado embolia polmonare, trombosi arteriosa e infarto cerebrovascolare.
Posologia 2,5 mg al giorno fino a evidente progressione della malattia.
Prodotti
♦ FEMARA (Novartis Farma): 2,5 mg 30 cpr riv.
 

Tamoxifene
Indicazioni
mastalgia (indicazione non registrata in Gran Bretagna né in Italia).
Occasionalmente ingrossamento di cisti ovariche in donne in pre menopausa, a volte ipercalcemia in caso di metastasi ossee; incremento del rischio di eventi tromboembolici se associato a farmaci citotossici; allattamento; modificazioni endometriali; porfiria.

Modificazioni endometriali
Con l’impiego del tamoxifene è stato riportato un incremento di incidenza delle modificazioni endrometriali, con iperplasia dell’endometrio e secrezioni vaginali.
Controindicazioni
Gravidanza
Effetti indesiderati Vampate di calore, sanguinamenti vaginali e secrezioni vaginali (importante: => avvertenze), interazione del flusso mestruale nelle donne in pre menopausa, o vulvare, disturbi gastrointestinali, cefalea, senso di stordimento. flare tip tumorale, riduzione della conta piastrinica; occasionalmente edema, ipercalcemia in caso di metastasi ossee; alopecia, rash, fibromi uterini; anche disturbi visus, modificazioni corneali, cataratta, retinopatia); retinopatia (talvolta con anemia e piastrinopenia), di rado neutropenia; ipertrigliceridemia; sono stati riportati casi di eventi tromboembolici; modificazioni degli enzimi epatici a rado steatosi epatica, colestasi ed epatite); di rado reazioni ai ipersensibilità inclusi angioedema, sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide bolloso;
RISCHIO DI TROMBOEMBOLIA
II tamoxifene può aumentare il rischio di tromboembolia, in particolare durante e subito dopo interventi di chirurgia maggiore o lunghi periodi di mobilità. I pazienti devono essere avvertiti di prestare attrizione ai sintomi di tromboembolismo e di segnalare improvvise mancanze di respiro o dolori al polpaccio.
Posologia
Carcinoma mammario, 20 mg al giorno, infertilità anovulatoria, 20 mg al giorno nei giorni 2, 3,4 e 5 del ciclo mestruale; se necessario, la dose giornaliera può essere incrementata a 40 mg e poi 80 mg nelle sommistrazioni successive; in caso di irregolarità mestruale, iniziare la prima assunzione in qualsiasi giorno e l'assunzione successiva 45 giorni dopo o al giorno 2 in caso si vericasse la mestruazione.

Toremifene
Con l'impiego del toremifene è stato riportato un incremento di incidenza delle modificazioni endometriali quali iperplasia, polipi e carcinomi. Nelle donne che sono (o che sono state) sottoposte a terapia con toremifene dovrebbero essere indagati sanguinamenti vaginali anomali incluse irregolarità mestruali, secrezioni vaginali e sintomi quali dolore o tensione pelvica. Controindicazioni
Iperplasia endometriale, insufficienza epatica grave, pregressa malattia tromboembolica grave; gravidanza e allattamento.
Effetti indesiderati
Vampate di calore, sanguinamenti o secrezioni vaginali, vertigini, edemi, sudorazione, nausea, vomito, dolore toracico e al dorso, affaticabilità, cefalea, ipopigmentazione cutanea, incremento ponderale, insonnia, stitichezza, dispnea, paresi, tremori, vertigini, prurito, anoressia, opacità corneale (reversibile), astenia; sono stati riportati casi di eventi tromboembolici; di rado dermatite, alopecia, labilità emo-tiva, depressione, ittero, rigidità.
Posologia 60 mg al giorno.
Prodotto commerciale
♦ FARESTON (Schering-Plough): 60 mg 30 cpr RR
 

indice dei tumori