Meningite

 

appunti del dott. Claudio Italiano

La meningite è un’infiammazione delle membrane (le meningi) che avvolgono il cervello e il midollo spinale. La malattia è generalmente di origine infettiva (virale, batterica o causata da funghi. La forma virale, detta anche meningite asettica, è quella più comune: di solito non ha conseguenze gravi e si risolve nell’arco di 7-10 giorni. La forma batterica è più rara ma estremamente più seria, e può avere conseguenze fatali.

 
Il periodo di incubazione della malattia può variare a seconda del microorganismo causale. Nel caso della meningite virale va dai 3 ai 6 giorni, per la forma batterica dai 2 ai 10 giorni. La malattia è contagiosa solo durante la fase acuta dei sintomi e nei giorni immediatamente precedenti l’esordio. La meningite rappresenta una situazione medica d'urgenza e la precoce instaurazione del trattamento è di importanza essenziale se si vogliono evitare il decesso o i gravi esiti invalidanti. Il medico deve essere capace di differenziare rapidamente le varie cause di irritazione menin­gea e di iniziare gli appropriati studi batteriologici,Meningite da streptococcus, da Wikipedia, notare le meningi infiammate mentre all'esame autoptico vengono prelevate con la pinza microscopici e chimici sul sangue e sul liquor. Sebbene la terapia debba essere iniziata prima di conoscere l'esito delle indagini batteriologiche, un'attenta anamnesi ed un accurato esame obiettivo risulteranno utili nella scelta del più appropriato trattamento. Le meningiti asettiche (virali) non richiedono una chemio­terapia, mentre tale approccio terapeutico è indispensabile nelle forme su base batterica e fungina. Gli esami colturali eseguiti prima di iniziare la terapia sono di vitale importanza, in quanto una terapia non corretta può oscurare la diagnosi e quindi ritardare l'instaurazione di un trattamento efficace.

ANAMNESI

Tra i sintomi più frequenti della meningite sono la cefalea, la nausea, il vomito e la fotofobia. Nella meningite virale, di solito il paziente è psi­chicamente abbastanza lucido per poter riferire tali disturbi. Nella meningite purulenta, il più delle volte il paziente è in stato stuporoso o comatoso (cfr coma). Alcune ore di agitazione, di alterazione della personalità o di « flessibilità cerea » possono precedere il passaggio allo stato comatoso. Il paziente viene talora dapprima inviato allo psichiatra, il che può comportare un gravissimo ritardo diagnostico. Poiché la comparsa di una psicosi acuta in un paziente in precedenza normale può essere il primo avviso di una meningite, in tali pazienti bisogna praticare un attento esame obiettivo prima di indirizzarli allo psichiatra. In caso di sospetta meningite, bisogna praticare una puntura lombare subito dopo il ricovero. L'esaminatore dovrà prendere nota dell'aspetto macroscopico del liquido e praticare immediatamente una colorazione di Gram, il conteggio delle cellule e una determinazione del tipo di cellule presenti. Ovviamente, sul liquor andranno sempre eseguiti gli esami colturali. Anche la colorazione di Gram va eseguita di routine in quanto in taluni casi — specie nei soggetti con meningite pneumococcica — nel liquor si riscontra un aumento delle cellule malgrado la presenza di numerosi batteri. All'atto del ricovero, bisogna anche determinare la glicorrachia (in concomitanza con una glicemia) e la proteinorrachia. Normalmente, la concentrazione del glucosio nel liquor è pari al 60% circa di quella riscontrabile nel sangue. Pertanto, le due determinazioni devono essere eseguite contemporaneamente se si vuol avere un dato significativo in un paziente iperglicemico o ipoglicemico. Spesso i risultati di queste semplici prove sono di grandissima utilità per differenziare le meningiti acute batteriche, da quelle croniche o ancora da quelle ad eziologia virale.

Eziologia delle meningiti

Batteriche

Nel reparto di medicina lo pneumococco ha rappresentato l'agente causale più comune nelle meningiti batteriche. Lo pneumococco si riscontra particolarmente nei bambini in età inferiore ad 1 anno, nei soggetti anziani, nei bambini con anemia drepanocitica, negli etilisti (specie se coesiste una polmonite), nei pazienti con meningite secondaria ad otite media e nei pazienti con meningite recidivante da piogeni. Il meningococco si riscontra il più delle volte in adulti in buone condizioni di salute, con focolai epidemici osservabili in condizioni di iperaffollamento e di stress fisico (ad esempio nei campi di addestramento per reclute). L'Hemophilus influenzae è la causa più frequente di meningite batterica nei bambini in età tra 2 mesi e 5 anni. I bacilli gram-negativi sono in causa in almeno la metà dei casi di meningite del neonato. La meningite da gram-negativi è di solito conseguente ad una setticemia.

Reperti liquorali abituali nei diversi tipi di meningite

tipi di meningite

cellule

glucosio

proteine

 
Batterica acuta

99% di polimorfonucleati

Basso -  meno di 10 mg per 100 ml

aumentate

Batterica cronica o micotica

25-500 per mm3, più raramente oltre le 1000 per mm3 Nei primi giorni - polimorfonucleati, ma meno del 95%. Successivamente predominanza di mononucleati

Basso
spesso tra e 25 mg per 100 ml

aumentate

Asettica (virale)

Asettica (virale) 25-500 per mm3, più raramente oltre 1000 per mm3 Nei primi giorni polimorfonucleati meno   del 95%, poi mononucleati

normale

   aumentate (di solito tra 50 e 100 mg per 100 ml

Segni meningei

La rigidità nucale è il reperto più caratteristico nei pazienti con irrita­zione meningea. Il grado di rigidità è notevolmente minore nelle forme virali nei confronti della rigidità lignea che di solito accompagna le infezioni batteriche e micotiche o le emorragie subaracnoidee. La presenza di una xantocromia su un campione centrifugato di liquor starà ad indicare che il sanguinamento non è dovuto alle manovre eseguite per ottenere il campione.
Nei pazienti con rigidità nucale di origine incerta vi sono tre segni utili per confermare un'irritazione meningea: 1) il segno di Brudzinski, nel quale con la flessione passiva del collo si provoca la flessione delle ginocchia e delle anche; 2) il segno di Kernig, nel quale si riscontra dolore e difficoltà alla estensione delle ginocchia quando il paziente è in posizione supina con le cosce perpendicolari al tronco; 3) il segno controlaterale di Brudzin­ski, nel quale si registra una flessione dell'anca e del ginocchio controlaterali quando si ricerca il segno di Kernig. I soggetti anziani, non cooperanti che resistono alla flessione del collo, possono presentare resistenza, anche ai movimenti di rotazione. La flogosi dei linfonodi cervicali o di altri tessuti del collo può provocare una falsa rigidità nucale. Nei casi dubbi bisogna sempre praticare una puntura lombare.

Eruzioni cutanee

Le eruzioni cutanee di natura meningococcica sono di vario tipo e com­prendono manifestazioni di tipo morbilliforme e petecchiale. Particolar­mente caratteristiche della setticemia meningococcica sono lesioni irregolari triangolari, profondamente purpuriche, che compaiono il più delle volte agli arti inferiori. L'eruzione può divenire confluente. I meningococchi possono essere evidenziati, mediante colorazione di Gram, sul materiale otte­nuto per scarificazione sul margine dell'eruzione. La meningococcemia, an­che senza meningite, comporta una mortalità elevata e quindi bisogna instaurare prontamente il trattamento. In qualche caso, se coesiste l'endo­cardite, si possono avere delle eruzioni petecchiali anche nella meningite pneumococcica. Anche le meningiti virali possono accompagnarsi ad un esantema cutaneo.

Soffi cardiaci

La comparsa di un soffio o il modificarsi di un soffio preesistente può indicare la coesistenza di una endocardite batterica. L'endocardite stessa può essere una complicanza della batteriemia meningitica o può invece rappresentare il problema di base ed in questo caso l'irritazione meningea ed i segni neurologici a focolaio sono espressione di emboli settici. Ad esem­pio, l'endocardite stafilococcica acuta può provocare piccoli emboli cere­brali, con comparsa di una sintomatologia neurologica transitoria prima dell'instaurarsi del soffio cardiaco.
 

ESAME DEL LIQUOR

Colorazione di Gram rapida

1. Porre il vetrino sotto una lampada elettrica accesa per ottenere rapidamente l'essiccamento
2. Fissare a caldo su fiamma, con lo striscio rivolto verso l'alto
3. Violetto di genziana - 2 secondi
4. Soluzione iodata di Gram - 2 secondi
5. Lavaggio con acqua
6. Acetone-alcool, 1-3 secondi (interrompere prontamente il lavaggio quando non viene più eluito violetto di genziana)
7. Lavaggio con acqua
8. Carbol-fucsina o safranina 2% - 3 secondi
9. Lavaggio con acqua

Asettiche (virali)

La sindrome della meningite asettica è caratterizzata dall'insorgenza acuta di febbre, cefalea, nausea, vomito, segni meningei e pleocitosi liquorale. Agenti infettanti diversi dai virus — ad es. leptospire e trichinelle — possono causare un'identica sindrome. Verso la fine dell'estate e l'inizio dell'autunno, di solito sono in causa varie specie di virus Coxsackie ed Echo. In inverno ed all'inizio della primavera viene isolato più di frequente il virus parotitico. Un'indicazione eziologica può derivare dalle altre mani­festazioni cliniche rilevabili nei pazienti o in quanti siano venuti a contatto con gli stessi.  In tal senso ricordiamo la parotite, l'orchite o la pancrea­tite nel caso di infezione parotitica; la pericardite o la pleurite per il virus Coxsackie B; l'angina erpetica per il virus Coxsackie A; gli esantemi cutanei per il virus Echo. L'isolamento dei virus non risulta utile ai fini di una pronta diagnosi differenziale. Prima di inviare i campioni, bisogna consultarsi con il più vicino laboratorio specializzato nelle tecniche di isolamento ed identifica­zione dei virus. Poiché il numero di virus capaci di provocare una meningite asettica è notevole, in tali laboratori spesso non si intraprendono ricerche sierologiche a meno che non si sia riusciti ad isolare un determinato virus.

Batteriche croniche o micotiche

Il Mycobacterium tuberculosis, il Cryptococcus neoformans ed il Coccidioides immitis sono tra gli agenti causali più frequenti delle meningiti croniche.

Altri batteri sono:

Diplococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococco alfa-emolitico, Escherichia coli, Streptococco anaerobico, Staphylococcus aureus, Streptococco beta-emolitico, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio fetus, Proteus mirabilis. Una disseminazione ematogena di bacilli tubercolari può avvenire nel corso di un'infezione tubercolare primaria. Negli anni successivi, uno o più dei conseguenti foci in stato di letargo possono riattivarsi. Ben si comprende quindi perché la tubercolosi meningea può comparire in assenza di manifestazioni clinicamente evidenti di tubercolosi a carico di altri organi. Il più delle volte, i pazienti appartengono a gruppi di popolazioni nei quali si ha una notevole diffusione della tubercolosi; può trattarsi di un abitante di zone urbane sovraffollate, di un etilista o di un emigrato da regioni sottosviluppate. La meningite da criptococco spesso insorge in associazione con una grave affezione linfoproliferativa quale il morbo di Hodgkin o il linfosarcoma o nei linfomi, quando le difese dell’ospite si abbassano.

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