Meningiti batteriche

Meningite batterica

appunti del dott. Claudio Italiano

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II trattamento empirico iniziale della meningite batterica va impostato in base all'età del paziente, ai fattori di rischio presenti ed al quadro clinico. Quando si sospetta una meningite batterica, nell'attesa dei risultati degli esami diagnostici o del trasferimento del paziente in una struttura adeguata la terapia empirica non va ritardata per più di un'ora. Pur in assenza di studi di tipo comparativo, secondo studi di tipo osservazionale ritardi nell'inizio del trattamento anche di sole 2-6 ore sono infatti associati ad outcome sfavorevoli. I fattori che possono causare un ritardo nell'inizio del trattamento antimicrobico comprendono: l'attesa del trasferimento del paziente in un'altra struttura sanitaria; l'esecuzione di una tomografia computerizzara del capo prima della puntura lombare; l'assenza dei segni clinici cardinali di febbre, rigidità nucale, alterazioni dello stato mentale. In pazienti adulti con infezione da  pneumoniae la somministrazione associata di desametasone per 4 giorni, iniziata subito prima di iniziare la terapia antimicrobica, diminuisce il tasso di mortalità e migliora gli outcome di tipo neurologico.

 

Il trattamento non eserciterebbe invece effetti positivi sugli outcome neurologici in altri gruppi di pazienti. Chiari effetti benefici derivanti dalla somministrazione di desametasone non sono stati descritti anche da studi condotti su pazienti di paesi in via di sviluppo, affetti da meningite batterica piogena e ad alto rischio per l'infezione da HIV. Il trattamento del paziente deve essere rivolto anche a correggere eventuali condizioni di iponatriemia o di disidratazione, derivanti da una sindrome da inappropriata produzione di ormone antidiuretico. Una volta noti i risultati della colorazione con metodo di Gram, degli esami colturali e degli esami di sensibilità agli antibiotici occorre intra­prendere una terapia mirata nei confronti del patogeno responsabile. Esami emocolturali condotti su campioni di sangue ottenuti prima di iniziare la terapia antimicrobica risultano positivi nel 61-66% dei pazienti. La somministrazione di antimicrobici prima di eseguire la puntura lombare diminuisce il valore diagnostico dell'esame colturale del liquido cerebro­spinale, e riduce la probabilità di osservare bassi livelli di glucosio e livelli elevati di proteine; il trattamento antimicrobico, d'altro canto, non influenza in maniera marcata i risultati della colorazione di Gram del liquido cerebrospinale, positivi nel 60-70% dei pazienti. L'esame con reazione a catena polimerasica del liquido cerebrospinale è più sensibile dell'esame colturale, in particolare nei pazienti precedentemente trattati con antimicrobici. I test di sensibilità agli antimicrobici, importanti nel trattamento e nella prevenzione della meningite, possono essere condotti solo quando il microorganismo cresce in coltura. In uno studio di casi clinici condotto negli Stati Unici, il 28% degli pneumococchi riscontrati in pazienti con meningite non era sensibile alla penicillina, il 6% non era sensibile al cloramfenicolo, il 17% non era sensibile a meropenem, ed il 12% non era sensibile a cefotaxime. In considerazione di questi elevati livelli di antibiotico-resistenza, in attesa dei risultati degli esami dì sensibilità agli antibiotici è consigliabile un trattamento empirico con vancomicina e con una cefalosporina di terza generazione (cefotaxime o ceftriaxone).

Meningite asettica

Nei pazienti con meningite asettica gli agenti pa­togeni più comuni, e che necessitano di una tera­pia antimicrobica specifica, sono gli enterovirus. La diagnosi è possibile con un esame a catena polimerasica del liquido cerebrospinale; anche se non è sempre necessario, l'esame può consentire di interrompere una somministrazione empirica di antimicrobici intrapresa per un sospetto diagnostico di meningite batterica. Informazioni relative alle abitudini sessuali del paziente o all'assunzione di sostanze stupefacenti possono rendere necessari esami specifici, come i livelli di reagina plasmatica rapida (RPR), l'esame VDRL (Ricerca di la­boratorio della patologia venerea), I livelli sierici di anticorpi anti-HIV, i test per la ricerca di HIV nel siero (reazione a catena polimerasica). Nei casi di sieroconversione acuta per HIV, la determinazione dei livelli sierici di anticorpi anti-HIV può dare risultati negativi. La meningite asettica da virus herpes simplex è solitamente un'infezione autolimitante, che va distinta dall'encefalite da herpes simplex in base alle caratteristiche cliniche e radiografiche; in pre­senza di un'encefalite da herpes simplex una terapia con acyclovir può consentire di salvare la vita del paziente. Diversamente dai pazienti con encefalite da herpes simplex, la maggior parte dei pazienti con meningite da herpes simplex presenta uno stato mentale e funzioni neurologiche normali; nei pazienti non si riscontra inoltre un'accentuazione, a livello del lobo temporale, del segnale ottenuto con gli esami di imaging mediante risonanza magnetica. Entrambe le infezioni possono essere diagnosticate mediante reazione a catena polimerasica per il virus herpes simplex condotta su un campione di liquido cerebrospinale. L'infezione può causare anche una meningite ricorrente (meningite di Mollaret). L'infezione con virus varicella — zoster può causare una meningite asettica anche in assenza delle classiche manifestazioni cutanee. Pur in assenza di studi clinici, in questi pazienti viene consigliato un trattamento con acyclovir (10 mg per kg di peso ogni 8 ore). La malattia di Lyme del sistema nervoso centrale viene trattata con ceftriaxone (14-28 giorni), mentre la sifìlide del sistema nervoso centrale viene trattata con penicillina, somministrata per via endovenosa per 10-14 giorni.

Meningite tubercolare e criptococcica

Fattori di rischio sono per prima l'immunodepressione per qualunque causa (es. età, uso di cortisonici ad alte dosi, diabete, chemioterapie, AIDS) ma anche l’abuso di alcool. Per porre la diagnosi di meningite tubercolare il medico deve mantenere un livello elevato di sospetto clinico; i risultati degli esami colturali giungono infatti frequentemente in ritardo e sono spesso negativi. Il trattamento empirico, d'altro canto, può salvare la vita del paziente. A scopo diagnostico può essere utile l'esame mediante reazione a catena polimerasica. Il trattamento ini­ziale prevede un'associazione di: isoniazide (5 mg per kg dì peso al giorno nei pazienti adulti, 10 mg/kg/giorno nei pazienti pediatrici, con dosaggio massimo di 300 mg); rifampicina (10 mg/kg/giorno nei pazienti adulti, 10-20 mg/kg/giorno nei pazienti pediatrici, con dosaggio massimo di 600 mg); pirazinamide (15-30 mg/kg/giorno, con dosaggio massimo di 2 g); etambutolo (15-25 mg/kg/giorno). Nei bambini piccoli la streptomi­cina (20-40 mg/kg/giorno, con dosaggio massimo 1 g) va utilizzata al posto dell'etambutolo. Nei pazienti con meningite tubercolare di età supe­riore a 14 anni l'aggiunta di desametasone migliora i tassi di mortalità. La meningite cripcococcica è la forma più comune di meningite micotica, e si sviluppa in genere in pazienti con alterazioni dell'immunità cellulo-mediata. Il trattamento iniziale comprende amfotericina B (0,7-1 mg/kg/giorno per via endovenosa) e flucitosina (25 mg/kg/ó ore per via orale).

 Prognosi

Nei pazienti adulti dei paesi sviluppati il tasso di mortalità da meningite batterica è del 21 %, il tasso è più elevato tra i pazienti con infezione da pneumococco rispetto ai pazienti con infezione da meningococco. Le sequele di tipo neurologico comprendono una diminuzione della capacità uditiva (14% dei pazienti) ed emiparesi (4%).I fattori di rischio per outcome sfavorevoli compren­dono l'età avanzata, la presenza di confusione mentale al momento del ricovero, batteriemia, una conta leucocitaria nel liquido cefalorachidiano inferiore a l.000/ L (1 x 10/9L), Nei bam­bini con meningite batterica il tasso di mortalità è invece del 3%; i bambini con meningite batterica presentano un'incidenza di ictus del 3%.

Prevenzione

La somministrazione, a partite dalla prima infan­zia, dei vaccini coniugati contro B. influenzae di tipo B e S. pneumoniae è risultata grandemente efficace nel ridurre l'incidenza della meningite batterica, non solo tra i bambini ma anche tra i pazienti adulti. Mentre l'utilizzazione dei vaccini coniugati ha diminuito l'incidenza complessiva della meningite pneumococcica, la percentuale dei casi di meningite causati da sierotipì non compresi nei vaccini è aumentata, così come è aumentata la percentuale dei ceppi isolati non sensibili a penicillina e cefotaxime. Il nuovo vaccino coniugato per la Neisseria meningitidis (attivo nei confronti dei sierogruppi A, C, W l35 e Y, ma non nei confronti del sìerogruppo B) è indicato nelle seguenti popolazioni: tutti i soggetti di età compresa tra 11 e 18 anni; gli studenti che entrano in dormi-tori universitari; i viaggiatori in paesi in cui la malattia meningococcica è endemica (es. Africa sub-sahariana, pellegrinaggi a La Mecca); i pazienti con deficit di componenti del complemento. I pazienti con asplenia anatomica o funzionale vanno trattati con il vaccino anti-meningococcico, anti-pneumococcico e anti H. influenza?. I pazienti ricoverati in ospedale con un'infezione da N. meningiditis oppure con una meningite di eziologia incerta devono osservare precauzioni nei confronti della trasmissione mediante goccioline nel corso delle prime 24 ore di trattamento, op­pure fino a quando non è possibile escludere un'infezione da N. meningitidis.

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