Diagnosi e prevenzione della meningite

Diagnosi, trattamento iniziale e prevenzione della meningite

 

appunti del dott. Claudio Italiano                

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 La meningite acuta è una vera e propria emergenza medica, con elevate morbilità e mortalità. La meningite batterica può essere di gravita tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente, e deve essere distinta dalla più comune meningite virale, o asettica. In seguito alla diffusione dei vaccini coniugati, negli Stati Uniti l'incidenza annuale della meningite batterica è diminuita, tra il 1998 ed il 2003, da 1,9 a 1,5 casi ogni 100.000 soggetti, con un tasso complessivo dì mortalità pari al 15,6%. Nei paesi in via di sviluppo i cassi di incidenza rimangono invece significativamente più elevati.

 

 

Eziologia

L'età avanzata, condizioni di immunodepressione, procedure neurochirurgiche aumentano le proba­bilità di infezione da patogeni specifici. Tra i pazienti con meningite acquisita in ambiente extraospedaliero la meningite batterica è significativamente meno frequente della meningite asettica; il 96% dei bambini con pleiocitosi del liquido cerebrospinale presenta ad esempio una meningite asettica. Le eziologie più frequenti della meningite asettica comprendono le infezioni da enterovirus, virus herpes simplex, Barretta burgdorferi.

Tra gli adulti l'incidenza della meningite asettica è di 7,6 casi ogni 100.000 soggetti; le eziologie più frequenti sono le infezioni da enterovirus, virus herpes simplex, virus della varicella-zoster. Altre condizioni patologiche associate a meningite asettica comprendono le infezioni da Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae, febbre maculosa delle Montagne Rocciose, ehrlichiosi, parotite, l'infezione da virus della coriomeningite linfocitica, la sindrome acuta retrovirale associata ad infezione con virus dell'immunodeficienza umano (human immunodeficimcy virus, HIV). I pazienti con infezioni da arbovirus trasmesse da zanzare (es. virus del Nilo Occidentale, encefalite di St. Louis, gruppo delle encefaliti della California) presentano spesso un'encefalite; questi pazienti possono tuttavia presentare un interessamento meningeo isolato, anche in assenza di manifestazioni neurologiche. La stagionalità è importante nel definire la probabilità di una meningite asettica; nei climi temperati, infatti, la maggior parte delle infezioni enterovirali e arbovirali si verifica in estate o in autunno. Negli Stati Uniti le meningiti tubercolari e fungine sono meno frequenti, e solitamente determinano sintomi meno acuti. La meningite da criptococchi è frequente nei pazienti con alterazioni dell'immu­nità cellulare, ed in particolare nei pazienti con in­fezione da HIV avanzata (conta cellulare CD4 inferiore a 200 cellule/mm3 (200 x 109/L).

 

 

 Presentazione clinica

Nei pazienti adulti con meningite contratta in ambiente extra-ospedaliero l'anamnesi evidenzia, nel 25% dei casi, un'otite o una sinusite recenti, e nel 12% dei casi una polmonite; il 16% di questi pazienti è immunodepresso. Il 99-100% dei pazienti con meningite presenta al­meno uno dei segni / sintomi cardinali, che comprendono febbre, rigidità nucale ed alterazioni dello stato mentale; se a questo elenco si aggiunge la cefalea, 2 dei 4 segni / sintomi sono riscontrabili nel 95% dei pazienti con meningite. I segni di Kernig e Brudzinski sono poco sensibili ma altamente specifici per la meningite batterica. Il 63% dei pazienti con meningite meningococcica presenta un'eruzione cutanea, solitamente di tipo petecchiale. Eruzioni cutanee petecchiali possono essere causate anche da infezioni da  Haemophilus influenzae o Streptococcus pneumomae. Rispetto alla meningite meningococcica, la meningite pneumococcica (batteri) è più frequentemente associata a convulsioni, segni neurologici focali, alterazioni dello stato di coscienza. Rispetto a quanto avviene nei pazienti giovani adulti, i pazienti di età superiore o uguale a 65 anni con meningite batterica presentano meno frequentemente nausea, vomito e rigidità nucale, mentre sono più frequenti convulsioni ed emiparesi. Le caratteristiche cliniche tipiche della me­ningite batterica vengono descritte con minore frequenza anche in età infantile; in questo ambito di età i sintomi, come ad esempio letargia ed irritabilità, possono essere più lievi ed aspecifici.  Nei bambini con meningite batterica è frequente il riscontro di una recente infezione delle vie respiratorie superiori; nei bambini sono più fre­quenti anche le convulsioni. L'evoluzione della malattia è variabile, e la progressione avviene nell'arco di alcune ore — alcuni giorni. Le caratteristiche cliniche sono spesso aspecifìche. In uno studio condotto su 297 pazienti adulti con sospetto di meningite e sottoposti a puntura lombare, ad esempio, solo 20 (27%) hanno presentato un qualche grado di pleiocitosi del liquido cerebrospinale, solo 20 (6,7%) hanno presentato una conta leucocitaria pari almeno a 100 cellule/mL (0,10x 10VL), e solamente in 3 pazienti (1%) la diagnosi di meningite batterica è stata confermata dall'esame colturale.

 Valutatone iniziale

A causa della mancanza di specificità dei segni clinici, l'aspetto-chiave nella diagnosi di meningite è costituito dall'esame del liquido cerebrospinale. La conta leucocitaria nel sangue periferico non è utile, di per sé, nella distinzione tra meningite batterica e meningite asettica, in particolare nei bambini (una conta leucocitaria normale, cioè, non consente di escludere una meningite batterica). La meningite va sospettata nei casi in cui caratteristiche cliniche come quelle discusse in precedenza non possono essere completamente spiegate da altre diagnosi. La puntura lombare è una procedura diagnostica sicura; dopo l'esame circa 1/3 dei pazienti lamenta cefalea. Il principale rischio associato alla puntura lombare riguarda la comparsa di ernie in pazienti con una lesione occupante spazio, oppure in pazienti con grave edema cerebrale diffuso; tale rischio è tuttavia scarsamente quanti­ficato. Non è inoltre chiaro fino a che punto que­sto rischio possa essere previsto sulla base di una tomografia computerizzata condotta prima dell'esame. In pazienti indenni da segni neurologici evidenti prima dell'esame non sono state descritte ernie di gravita tale da metterne in pericolo la sopravvivenza. Dai risultati di studi condotti su serie di casi clinici, ed in base alle linee-guida disponibili, prima di essere sottoposti ad una puntura lombare i pazienti con fattori dì rischio per alterazioni endocraniche occulte vanno sottoposti ad una tomografia computerizzata cerebrale. Questa indica­zione riguarda i pazienti con patologie del sistema nervoso centrale (shunt del liquido cerebrospinale, idrocefalo, traumi cerebrali, lesioni occupanti spazio o recenti interventi neurochirurgici, immunodepressione, edema della papilla, segni neurologici focali) ed i pazienti adulti con convulsioni dì nuova insorgenza o alterazioni dello stato di coscienza di gravita intermedia o gravi. In un paziente con sospetta meningite gli interventi diagnostici e terapeutici devono iniziare contemporaneamente. Nei casi in cui è ne­cessario eseguire una tomografia computerizzata prima della puntura lombare, il paziente va sotto­posto ad esami emocolturali, seguiti da un tempe­stivo inizio di un trattamento antimicrobico em­pirico; tutto ciò deve avvenire prima della tomografia computerizzata. Nei pazienti adulti in cui si sospetta un'infezione da S. pneumoniae è neces­saria una terapia aggiuntiva con desametasone. Dopo aver eseguito la puntura lombare, i risultati della colorazione con metodo di Gram, della conta leucocitaria ed eritrocitaria e dei livelli di glucosio vanno valutati con urgenza. Anche se nessuna di queste misure, presa da sola, possiede un valore diagnostico, l'associazione tra risultati abnormi può essere altamente suggestiva per una menin­gite batterica, e può essere utile anche per definire la causa eziologica più probabile. In rari casi pazienti con meningite batterica possono evidenziare livelli normali, o quasi normali, della conta leucocitaria, nonché dei livelli di glucosio e di proteine nel liquido cerebrospinale. Questa evenienza è stata descritta in bambini piccoli con neutropenia ed altre condizioni di immunode­pressione, nonché in una fase molto precoce della meningite meningococcìca. L'assenza di leucocitosi e il riscontro di livelli di glucosio normali nel liquido cerebrospinale sono possibili anche in pazienti con infezione da HIV e meningite criptococcica; in questi pazienti la ricerca dell'antigene criptococcico nel liquido cerebrospinale rappre­senta un esame altamente sensibile e specifico. Nei pazienti con meningite batterica parzial­mente trattata e nei pazienti con infezione da Listeria Il profilo dei risultati dell'esame del liquido cerebrospinale può essere simile a quello dì pazienti con meningite asettica. Per i bambini an­cora non trattati con antimicrobici sono disponi­bili delle regole di valutazione clinica, volte all'identificazione dei pazienti a basso rischio di meningite batterica, nonché all'identificazione dei pazienti in cui, in presenza di condizioni clini-che stabili (a parte i sintomi specifici) è possibile impostare un trattamento di attenta osservazione, senza alcuna terapia antimicrobica.

 cfr anche  indice infettivologia