Vasi mesenterici, accidenti vascolari

Vasi mesenterici, accidenti vascolari

Tra i vasi sanguigni che irrorano l'intestino, quello che più spesso presenta alterazioni di rilevanza clinica è l'arteria mesenterica superiore. Quando le alterazioni che colpiscono questo vaso sono di tipo cronico e si sviluppano nel corso di anni, le manifestazioni cliniche si caratterizzano essenzialmente per un quadro di angina addominale; al contrario un'ostruzione che si instauri acutamente costituisce un'emergenza medica con rischio elevato per la vita del paziente. L'ostruzione della mesenterica superiore colpisce soprattutto pazienti anziani.

Patogenesi

Accidenti vascolari dei vasi mesentericiTrombosi venosa.

I fattori che favoriscono maggiormente la comparsa di una trombosi mesenterica veno¬sa sono le lesioni endoteliali dei vasi vicini alla testa del pancreas (arteriosclerosi, flogosi, traumatismo), un rallentamento della velocità del flusso sanguigno nella vena porta, o un'alterazione nella composizione del sangue (policitemia, trombocitosi, ipercoagulabilità).
 

Trombosi arteriosa (cfr colite ischemica)

È la seconda forma più frequente di ostruzione dei vasi mesenterici. Possono comparire fenomeni trombotici, in particolare su lesioni arteriosclerotiche della parete, all'altezza della foce dell'arteria mesenterica superiore, che possono provocare l'ostruzione del vaso. Raramente la trombosi è causata da vasculiti.
 

Embolia arteriosa

È la forma più frequente di ostruzione dei vasi mesenterici. L'ostruzione della circolazione mesenterica causata da un'embolia è di so¬lito provocata da trombi provenienti dal cuore sinistro a seguito di alterazione del ritmo cardiaco o di lesioni vascolari. I trombi, più raramente, provengono dall'aorta.
L'arteria mesenterica superiore ha due circuiti collaterali:
• arcata di Rio Branco: in comunicazione con il tronco celiaco attraverso le arterie pancreatico-duodenali;
• anastomosi di Ridano: in comunicazione con l'arteria mesenterica inferiore attraverso l'arteria colica media e l'arteria colica sinistra.
Queste anastomosi hanno importanza soprattutto nei casi di stenosi croniche avanzate. Nel caso di ostruzione acuta non riescono a vicariare completamente il circolo delle arterie ostruite; questo conduce alla necrosi della mucosa e, successivamente, di tutta la parete dell'intestino. L'arteria mesenterica inferiore ha un ramo collaterale diretto verso l'arteria iliaca interna attraverso l'arteria rettale superiore e l'arteria rettale media (anastomosi di Sudeck). Questo circolo consente di compensare un possibile difetto dell'arteria mesenterica inferiore. In questo modo una sua eventuale ostruzione non porta conseguenze cliniche, sempre che il circolo collaterale sia sufficiente.
 

 

Clinica e diagnosi

La sintomatologia dell'ostruzione vascolare arteriosa acuta è aspecifica. Pertanto, l'ostruzione di un vaso mesenterico deve essere sospettata sistematicamente ogniqualvolta siano stati rilevati i fattori di rischio pii ma menzionati in presenza di addome acuto. In caso di ostruzione arteriosa, la sintomatologia inizia in genere repentinamente, mentre nell'ostruzione venosa subacuta impiega alcuni giorni e consisti in un dolore addominale diffuso, a volte colico, che aumenta a ondate e che può essere accompagnato da diarrea. Dopo un periodo di 6-10 h, di solito la sintomatologia dolorosa migliora per poi peggiorare lentamente dopo un intervallo di alcune ore. Agli esami ematici si può riscontrare solamente una moderata leucocitosi. Nello stadio successivo si produce un quadro di ileo paralitico che si manifesta con deterioramento dello stato generale, addome teso e di consistenza aumentata, riscontro all'auscultazione dell'addome di un "silenzio mortale". La leucocitosi diventa molto spiccata e aumenta la concentrazione ematica dell'acido lattico. L'ecografia, o l'ecografia Doppler, non permettono quasi mai di stabilire una diagnosi di certezza. L'arteriografia, invece, permette di individuare l'interruzione del vaso confermando la diagnosi.
 

Terapia

Nel caso vi sia un fondato sospetto clinico e siano già presenti i segni di peritonismo, deve essere eseguiti una laparotomia anche in assenza di una diagnosi certa. Tra le procedure di rivascolarizzazione vanno considerate l'embolectomia o la tromboarteriectomi.i (eventualmente associata ad una plastica), un reinserimento o un by-pass. Le sezioni intestinali ipossiche devono essere rimosse. La lisi del trombo mediante catetere deve essere tentata solo in pazienti giovani, in buone condizioni generali e senza segni di peritonite.

 

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