LESIONI MALIGNE E BENIGNE DELLA PLEURA

LESIONI MALIGNE E BENIGNE DELLA PLEURA

appunti del dott. Claudio Italiano

La pleura è quel rivestimento che avvolge il polmone e si riflette nel cavo toracico, come per foderare la cavità dal suo interno. Si parla di mesotelioma quando in tale rivestimento si sviluppa una neoplasia.  Secondo la classificazione dello IARC (Internationa Agency for Research on Cancer,  l'asbesto appartiene al gruppo degli agenti cancerogeni per l'uomo (gruppo 1) in quanto causa neoplasie maligne del polmone e mesoteliomi pleurici e peritoneali.

Mesotelioma, notare l'aspetto della pleura ispessito alla base del polmone di destra

Mesotelioma, notare l'aspetto della pleura ispessito alla base del polmone di destra

Negli esposti ad asbesto il rischio di tumore del polmone è di 2-5 volte più elevato rispetto ai non esposti. L'incidenza  di cancro del polmone aumenta con l'entità dell'esposizione. Spesso l'esposizione ad asbesto è stata di entità tale da provocare asbestosi. Il cancro  del polmone può manifestarsi dopo un periodo di latenza molto lungo (20-40 anni) dall'inizio dell'esposizione. Per quanto riguarda la durata dell'esposizione, esso può insorgere anche in seguito ad una esposizione breve ma intensa all'asbesto. La ragione di ciò starebbe nel fatto che i polmoni continuano ad essere esposti all'asbesto in essi depositato, anche in assenza di ulteriori esposizioni. Tutti i tipi istologici sembrano aumentati. Sia le fibre di asbesto del gruppo serpentino (crisotilo), sia quelle del gruppo anfibolo (crocidolite, amosite, antofillite) inducono negli esposti aumento di rischio di tumori polmonari. L'abitudine al fumo causa un notevole aumento del rischio di cancro del polmone; nei fumatori esposti ad asbesto il rischio relativo (R.R.= n° casi nuovi fanno degli esposti diviso n° nuovi casi/anno dei non esposti) di cancro del polmone è all'incirca pari al prodotto dei RR per esposizione ad asbesto e per fumo di tabacco. Il quadro clinico non si discosta da quello del cancro del polmone da altre cause. Nel caso di associazione con l’asbestosi il quadro clinico è più grave e la prognosi peggiore in quanto sono ridotte le possibilità di intervento chirurgico. Il mesotelioma maligno è un tumore a localizzazione generalmente pleurica (circa l'85% dei casi) o peritoneale (circa il 15% dei casi) e, molto raramente, pericardica o alla vaginale del testicolo.

 

È raro nella popolazione generale; l'incidenza negli U.S.A. è stata calcolata in circa 7 casi per milione all'anno nei maschi e 1,8 nelle femmine. Sia l'incidenza che la mortalità sono difficili da stabilire con certezza per le difficoltà diagnostiche. Negli esposti all'asbesto il rischio è risultato di circa 15 volte più elevato rispetto ai non esposti. Studi epidemiologici retrospettivi hanno evidenziato che l'esposizione all'asbesto non è chiaramente individuabile soltanto nel 10-15% dei casi di mesotelioma. L'esposizione ad asbesto del gruppo anfibolo (specie ciocidolite) è associata ad un rischio di mesotelioma molto più elevato rispetto alla esposizione a crisotilo. Il periodo di latenza è molto lungo; la neoplasia si manifesta 30-40 anni dopo la prima esposizione. Anche se è stato osservato un aumento del rischio con l'aumentare dell'intensità e della durata dell'esposizione, non è necessaria una esposizione intensa e prolungata, tanto che il mesotelioma è stato descritto nei conviventi di lavoratori esposti all'asbesto e perfino in persone che nell'infanzia avevano giocato per qualche tempo nei dintorni di fabbriche in cui si lavorava l'asbesto. Il rischio di mesotelioma è indipendente dall'abitudine al fumo.

Patogenesi

L'amianto di per sé non è un agente mutageno, ma è favorisce l'autofosforilazione dell' EGFR (EGFR è un proto-oncogene che può portare alla proliferazione dei fattori di crescita) attivando la via proliferativa RAS-MAP chinasi. Poi le forme cristalline contenenti anche ferro (crocidolite) sono in grado di catalizzare la sintesi di specie reattive dell'ossigeno che sono cancerogene. Altri studi mostrano anche un ruolo del virus SV40 che sembra possedere 2 antigeni implicati nella tumorigenesi: un antigene nucleare (small t antigen) in grado di favorire la progressione del ciclo cellulare stimolando alcune chinasi e un antigene più grande; (il large t antigen) in grado di favorire la creazione di mutazioni e l'espressione del fattore di crescita IGF1. Inoltre entrambe queste proteine sembrano capaci di reprimere diversi geni oncosoppressori

Anatomia Patologica

Il mesotelioma si presenta macroscopicamente come un ispessimento della pleura, generalmente diffuso, più raramente nodulare. La sua crescita può portare a obliterazione dello spazio pleurico e conseguente blocco polmonare; nel caso richiede un intervento demolitivo. Si presenta in tre forme istologiche:
- epitelioide
- sarcomatoide
- bifasica

Lesioni pleuriche non neoplastiche

Le placche pleuriche consistono in aree di fibrosi della pleura parietale, di solito ben circoscritte, a "colata di cera", talvolta calcificate. Si riscontrano negli esposti all'asbesto, sia con che senza asbestosi, e sono più frequenti nell'esposizione ad antofillite.  Le sedi più frequentemente colpite sono la cupola diaframmatica e la parete anteriore del torace. La patogenesi non è stata ancora chiarita, anche se esse sono state attribuite al microtraumatismo della pleura parietale da parte delle fibre di asbesto. La diagnosi è di solito radiologica, dato che passano inosservate dal punto di vista clinico e che l'effetto sulla funzione polmonare è abbastanza modesto. Nei lavoratori esposti all'asbesto si può manifestare un essudato pleurico, isolato o associato all'asbestosi, ma di solito non alle placche pleuriche. Il tessuto polmonare sottostante mostra gradi variabili di polmonite interstiziale. L'esordio clinico è quello di un versamento pleurico ricorrente, uni- o bilaterale, che si manifesta con dolori toracici. L'esordio può essere acuto, con febbre, leucocitosi e VES elevata, o subodolo. Il liquido pleurico è un essudato spesso emorragico. Il decorso variabile da benigno, con guarigione spontanea, fino alla formazione di un ispessimento pleurico che richiede la decorticazione. La diagnosi differenziale va posta con tutte le forme di pleurite essudativa e con il mesotelioma.

Sintomi del mesotelioma

L'esordio clinico è di solito insidioso. Nella localizzazione pleurica si hanno frequentemente versamenti ricorrenti, dapprima sierosi e poi emorragici, e dolori ad una spalla. Successivamente, compaiono dispnea da sforzo,dimagrimento, astenia e tosse. Obiettivamente si riscontra una ottusità alla percussione del torace dolore nella parte bassa della schiena o a un lato del torace, fiato corto, tosse,febbre, stanchezza, perdita di peso, difficoltà a deglutire, debolezza muscolare. L'aspetto radiologico può essere quello di un versamento pleurico monolaterale e/o di un ispessimento pleurico nodulare. La tomografia assiale computerizzata permette di definire con maggiore precisione la diffusione della lesione. Per una diagnosi di sicurezza è necessario eseguire una biopsia pleurica. Il decorso clinico è rapidamente progressivo: il tempo medio di sopravvivenza, dopo l'esordio dei sintomi, è di circa 6 mesi. Allo stato attuale delle conoscenze non esiste una terapia efficace in grado di rallentare il rapido decorso della malattia. Al tavolo anatomico il mesotelioma si presenta come una massa lobulata che tende a diffondersi lungo le membrane sierose. Il cavo pleurico contiene un versamento sieroso o emorragico. L'esposizione all'asbesto causata dal lavoro in cantieri navali ed in miniere di crisotilo è stata associata ad una aumentata incidenza di cancro della laringe. Come nel cancro del polmone anche in questa neoplasia il fumo interagirebbe con l'asbesto. Tumori dell'apparato gastrointestinale si sono ve­rificati con maggiore incidenza in soggetti con esposizione lavorativa ad asbesto, ma non tutti gli studi hanno evidenziato questo rischio. La presenza di fibre di asbesto nell'acqua potabile non è stata associata ad un evidente eccesso di tumori. È stata anche sospettata un'associazione fra asbe­sto ed altre neoplasie, quali il cancro ovarico e mammario, le leucemie acuta e linfatica, il mieloma multiplo e la macroglobulinemia di Waldenstròm, ma attualmente tali associazioni sono da considerarsi dubbie e necessitano di ulteriori studi.

Terapia

Non esistono linee guida precise per il trattamento del mesotelioma. Comunemente nelle fasi iniziali, in cui la neoplasia è confinata alla pleurica,  è prevista la pleurectomia con decorticazione della stessa oppure la pleuropneumectomia (vengono tolti la plaura e la parte di polmone coinvolti) o, nel caso di localizzazioni peritoneali, la peritonectomia (asportazione del peritoneo colpito). A fine intervento può essere associata la chemioterapia iperterimica intracavitaria, che consiste nel lavaggio continuo del campo operatorio con farmaci chemioterapici ad alte temperature, con lo scopo di "sterilizzare" la zona e ridurre il rischio di recidive. Nello stadio 4 è prevista solo la palliazione; tra tali tecniche si ricorda la pleurodesi. Nel far ciò si fanno aderire i 2 foglietti peritoneali tramite mezzo chimico, biologico o meccanico al fine di prevenire versamenti e perdite d'aria. I primi due mezzi agiscono provocando liberazione di IL-8 da parte del mesotelio pleurico la quale richiamando granulociti neutrofili per chemotassi fa si che questi scatenino l'infiammazione e il rilascio di fibrina, da qui il richiamo in sede di fibroblasti e la reazione di fibrosi che salda assieme i due foglietti. Il mezzo usato più frequentemente per indurre questo fenomeno è il talco.
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