METASTASI OSSEE

appunti del dott. Claudio Italiano 

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Le metastasi ossee sono più frequenti dei tumori os­sei primitivi. In generale, i tumori si diffondono al tessuto osseo per via ematogena, ma si può osservare anche un'invasione per contiguità da masse originatesi dai tessuti molli adiacenti. In or­dine di frequenza decrescente, i segmenti ossei più coinvolti so­no le vertebre, il femore prossimale, il bacino, le coste, lo sterno, l'omero prossimale e il cranio. Le metastasi che originano dai carcinomi della prostata, della mammella e del polmone costituiscono l'80% di tutte le me­tastasi ossee.

II tessuto osseo costituisce una sede frequente di metastasi a par­tenza da diversi tumori:

• Carcinomi della prostata, metastatizza frequentemente al rachide e causa nel 53% dei casi frattura

·         Carcinoma della mammella

·         Carcinoma del polmone

·         Carcinoma del rene

·         Cancro della vescica

·         Carcinoma della tiroide

·         linfomi e dai sarcomi.

·         Plasmocitoma (le localizzazioni ossee sono presenti nel 70-95%)  

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 Le metastasi ossee possono essere asintomatiche o possono provocare dolore, tumefazione, una sintomatologia riferibile a intrappolamento di una radice nervosa del midollo spinale, una frattura patologica o una mieloftisi (so­stituzione del midollo). In caso di estesa distruzione ossea si pos­sono osservare anche sintomi riferibili a ipercalcemia.

 Sintomatologia

 Il dolore  

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Il dolore acuto e cronico, specie notturno, rappresenta un problema importante nella sanità pubblica, può insorgere a seguito di fratture improvvise e patologiche, anche per traumi banali. Le fratture patologiche, causando un dolore di grado severo e una prolungata immobilità, rappresentano una complicanza seria nelle metastasi ossee. Le fratture delle ossa lunghe sono quelle che portano a serie conseguenze e si verificano nel 10% circa dei pazienti con metastasi ossee. Una frattura patologica di un osso lungo (più frequentemente femore) provoca un dolore di grado severo, necessita l'ospedalizzazione e l'immobilizzazione del paziente e un immediato trattamento, quando è possibile, chirurgico. Visti la prevalenza nella popolazione e gli effetti sul paziente stesso e sulla collettività, con sostanziale perdita nella produttività. Inoltre è il sintomo più comune per cui le persone si rivolgono al medico. La prevalenza del dolore neoplastico è del 55% in pazienti  ambulatoriali e il 46% di questi presenta dolore per inadeguata terapia analgesica. Il dolore delle metastasi ossee rappresenta circa la metà dei casi con dolore neoplastico ed è il sintomo più frequente nelle metastasi ossee. Altro problema è dato dalla compressione midollare, dovuta alla pressione meccanica esercitata da masse tumorali che, in base alla loro ubicazione, sono classificate come extra o epidurali e intradurali. Il midollo più colpito è quello dorsale, seguito dal lombare e dal cervicale. I tumori che sviluppano compressioni midollari sono, in ordine decrescente di frequenza, quelli della mammella, del polmone, della prostata, il linfoma e del rene.

A seguito di compressione midollare compaiono altri segni tipici della mielopatia, quali deficit sensitivi (parestesia), disturbi motori (dall'astenia alla paraplegia, alla tetraplegia) e alterazioni del sistema nervoso autonomo (ritenzione urinaria, stipsi, impotenza).

Altro segno di laboratorio, abbastanza raro, è l’ipercalcemia, un’emergenza metabolica di solito associata a tumore, potenzialmente fatale. Le neoplasie più frequentemente associate a ipercalcemia sono il carcinoma del polmone, della mammella, il mieloma, le neoplasie del distretto cervico-facciale, del rene e della prostata.

Gli effetti sistemici, tra cui il decadimento generale, la diminuzione delle attività e la mobilità, che compaiono spesso nei pazienti con metastasi ossee, non fanno altro che peggiorare le altre complicanze tra cui l'ipercalcemia, e possono provocare atelectasie polmonari con processi infettivi, tromboembolie, coagulazione intravascolare disseminata, ulcere cutanee, con conseguente peggioramento del Performance Status e diminuzione delle possibilità terapeutiche. Tutti questi  fattori sono alla base della prognosi infausta di questi pazienti.

 Gestione del paziente con metastasi ossee

Le metastasi ossee sono la causa maggiore di morbilità nei pazienti con cancro. Le complicanze principali sono il dolore, fratture patologiche, compressione midollare, ipercalcemia e soppressione midollare.

L'insieme di questi problemi è responsabile dell'alto tasso di ospedalizzazione di questi pazienti con tutte le conseguenze socio-economiche che possono derivare. Per questo è utile selezionare i pazienti a rischio, e trattarli immediatamente per prevenire queste complicanze e di conseguenza abbattere l'alta morbilità.

Questo implica la partecipazione di vari specialisti nella gestione del paziente con metastasi ossee: l'Oncologo medico, il radioterapista, l'ortopedico, il palliativista, il riabilitatore ed altri.

Purtroppo fino ad oggi la gestione di questi pazienti è frammentaria e spesso il paziente deve recarsi da vari specialisti in momenti e tempi diversi con lunghe liste di attesa e grandi disagi psicofisici.

Il trattamento non è semplice e prevede:

• - Terapie mediche antiblastiche: chemioterapia, ormonoterapia

• - Bioterapie

• - Radioterapia

• - Terapia radiometabolica

• - Altre terapie mediche: bisfosfonati,  farmaci analgesici

• - Chirurgia ortopedica

• - Riabilitazione

 Tutto questo rende più che mai necessario il ricorso ad un approccio multidisciplinare che implica la partecipazione (coordinata dallo specialista oncologo che ha in cura il paziente) dei vari specialisti coinvolti ed a tutti andrebbe richiesta la massima disponibilità al confronto, allo scambio delle opinioni e alla collaborazione reciproca. Queste lesioni si associano frequentemente a ipercalcemia e all'escrezione di peptidi contenenti idrossiprolina, fattori indicativi di distruzione della matrice ossea. Quando prevale l'attività osteoblastica, le lesioni possono essere messe be­ne in evidenza con la scintigrafia ossea sistemica (molto sensibi­le alla neoformazione ossea), mentre all'esame radiologico si può osservare un aumento della densità ossea oppure osteosclerosi. Le lesioni osteoblastiche si associano a elevati livelli in circolo di fo­sfatasi alcalina che, quando è molto marcata, può determinare ipo-calcemia. Sebbene alcuni tumori producano soprattutto lesioni osteolitiche (per es., il cancro del rene) e altri determinino prevalentemente lesioni osteoblastiche (per es., il carcinoma della pro­stata), la maggior parte delle metastasi è di entrambi i tipi, con un decorso in cui la prevalenza può essere dell'uno o dell'altro tipo. Nei pazienti anziani, in particolare nelle donne, bisogna talvolta distinguere le lesioni metastatiche dall'osteoporosi vertebrale. Nell'osteoporosi la corticale è quasi sempre risparmiata, mentre viene regolarmente distrutta in caso di metastasi ossee. Il tratta­mento delle metastasi ossee dipende dalla neoplasia primitiva e dai sintomi. Alcuni tipi di metastasi ossee sono suscettibili di trat­tamento (da linfomi non Hodgkin e Hodgkin); altre vengono trat­tate solo a scopo palliativo. La radioterapia locale allevia il dolo­re osseo. Alcune neoplasie ormono-sensibili possono essere trat­tate con antiormoni (antiandrogeni nel carcinoma della prostata, antiestrogeni nel carcinoma della mammella). Lo stronzio 89, un radioindicatore specifico con tropismo per il tessuto osseo, localizzandosi selettivamente sulle metastasi può svolgere un certo ruolo terapeutico. I bifosfonati vengono anche impiegati con successo, specie nelle lesioni metastatiche da plasmocitoma.  

  l'indice dei tumori

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