METRORRAGIA e MENORRAGIA

PERDITE DI SANGUE DAI GENITALI NELLA DONNA
METRORRAGIA e MENORRAGIA

 

Le menorragie sono dei flussi mestruali prolungati ed abbondanti nell'ambito del ciclo mestruale; le metrorragie sono emorragie genitali che compaiono al di fuori dei flussi mestruali: ma questa distinzione ha scarso interesse.

SE SOFFRITE DI EMORRAGIE AL DI FUORI DEL FLUSSO RIVOLGETEVI SUBITO AL VOSTRO MEDICO CURANTE. LEGGETE QUANTO SEGUE SOLO PER INFORMAZIONE. RIVOLGETEVI SUBITO AL 118 o AL PRONTO SOCCORSO DIRETTAMENTE SE AVETE PERDITE IN GRAVIDANZA  O SE PENSATE DI ESSERE GRAVIDE PERCHE' SI POTREBBE TRATTARE DI MINACCIA DI ABORTO.

 

IN CASO DI PERDITA DAI GENITALI

Occorre trovare la causa del sanguinamento, che può essere:
— contemporaneo o non ai flussi,
— abbondante o non,
— continuo o discontinuo.
Il trattamento di queste perdite ematiche è strettamente legato alla terapia dell'affezione causale.

Nella donna giovane in età fertile
 Occorre sempre pensare ad una POSSIBILE GRAVIDANZA e ad un'ANOMALIA DELLA GRAVIDANZA in evoluzione:
— minaccia d'aborto;
— gravidanza extrauterina;
— rottura di varici in gravidanza;
— emorragie del tardo puerperio (accertarsi che non siano conseguenti a mancata involuzione uterina da residui placentari).

 Ad di fuori di una gravidanza, per esempio in una donna anziana, si possono avere perdite per:
— un tumore del collo dell'utero;
polipi cervicali, intrauterini, fibroma soprattutto se sottomucoso;
— un'infezione annessiale; più raramente:
— un'endometriosi
— un tumore del corpo (poco frequente nella donna giovane);
— un tumore ovarico;
— una distrofia ovarica.

 

 

LE EMORRAGIE FUNZIONALI

cioè quelle che non sono legate ad alcuna lesione macroscopica dell'ovaio o dell'utero, devono essere menzionate solo per eliminazione.
Le perdite ematiche di questo tipo sono però una possibile conseguenza di:
— insufficienza luteinica globale (con anovulazione);
— fase luteinica breve;
— fase luteinica prolungata;
— corpo luteo emorragico coesistente con una persistenza del follicolo;
— cisti luteiniche.
► Dopo la menopausa, si possono avere perdite per:
— un tumore del corpo uterino (molto frequente);
— un tumore del collo;
— una vaginite atrofica;
— una piometra.
 

LE EMORRAGIE FUNZIONALI

Esse sono frequenti in questo periodo e spesso sono iatrogeniche.
► Nel periodo puberale, le emorragie funzionali sono frequenti e legate ad un deficit globale contemporaneamente di estrogeni e di progesterone. Spesso coesistono alterazioni della crasi ematica.
► Il periodo premenopausale è ugualmente un periodo d'elezione per queste emorragie che sono per lo più dovute alla presenza di una insufficienza luteinica globale o parziale. Non vengono qui analizzati i dettagli della terapia delle differenti affezioni causali perché trattate nei corrispondenti capitoli.
Occorre però sapere che la causa di un'emorragia non è sempre la lesione organica che sembra spiegarla:
— un fibroma sanguina spesso per un'insufficienza luteinica associata,
— così come per una lesione infettiva.
► In ogni caso, qualunque sia l'età della donna,
e quali siano gli esiti delle differenti indagini, occorre sempre ricercare una CAUSA SCATENANTE in aggiunta, di solito una terapia estrogenica recente:
— estrogeni naturali (Premarin);
— estrogeni di sintesi (Etinilestradiolo );
— compresse da innesto di estrogeni. Controllare sempre se la donna è in terapia con estroprogestinici. La pillola è attualmente una causa frequente di metrorragie da trattamento.

NORME PER LA TERAPIA

La terapia delle metrorragie si applica:
— nel trattamento di attesa delle perdite organiche in cui la terapia definitiva comporta la scomparsa della causa;
— in presenza di emorragie funzionali, purché sicuramente tali.
 

Si può in entrambi i casi ricorrere a una terapia sintomatica.
* RIPOSO A LETTO.
* FARMACI UTEROTONICI:
— Gynergen, 30 gtt. x 3/die o 6 cpr./die.
— Methergin, 20 gtt. x 3/die o 1-2 f./die.
 EMOSTATICI che agiscano solo in assenza di alterazioni della coagulazione:
— Capracid, Caprolisin, 4 f. da 4 g/die, per os Ugurol
► Queste terapie sintomatiche sono spesso sufficienti ad arrestare le perdite di media gravità. Se insufficienti si ricorre a mezzi in grado di agire a livello eziopatogenetico. Premesso che l'eventuale scelta di un trattamento ormonale dovrebbe essere preceduta da alcune indagini tali da consentire una terapia mirata.
GLI ESTROGENI sono fra l'altro potenti antie-morragici:
— Etinilestradiolo (cpr. da 0.05 mg), 2-3 cpr./die;
— Premarin, fino a 6 cpr. da 1,25 mg/die per 5 gg-;
— Emopremarin 1 f. x 1-2 ev o im, con possibilità di ripetere la dose nel giorno successivo.
* Si può sostituire questo trattamento con somministrazione per 10 gg. di PROGESTINICI DI SINTESI che assicurano un vero e proprio "raschiamento medico", per es.:
— Luteonorm, 2 cpr./die;
— Primolut-Nor, 2 cpr./die.
* I PROGESTINICI non possono arrestare un'emorragia se non esiste un'impregnazione estrogenica dell'endometrio
La loro azione è quindi meno efficace di quella estrogenica ed è attiva solo se non esiste atrofia della mucosa. Si possono somministrare:
— il progesterone: Proluton 25 mg, 1 f. x 2/die;
— i progestinici di sintesi impiegati ad alte dosi (4 volte la posologia abituale nei primi 5 gg):
— sia derivati del progesterone (Dufaston, 6 cpr./die);
— sia nortestosteroidi (Primolut-Nor, 6 cpr./die).
Si continua a dosi normali per una decina di giorni per ottenere una piccola emorragia da sospensione.
Se si tratta di emorragie funzionali, la terapia può essere seguita per alcuni mesi, dal 15° al 25° giorno del ciclo.
* GLI ESTROPROGESTINICI possono essere subito prescritti.
Sono stati proposti diversi schemi posologici:
— iniziare ad alte dosi e ridurre la durata della terapia;
— iniziare in modo più lento e ripartire la terapia.
Generalmente il trattamento viene continuato per 2-3 mesi, poi si sospende e si osserva l'andamento del ciclo.
* È raro che si debba procedere a REVISIONE per un motivo unicamente di emostasi.
► Casi particolari sono le emorragie iatrogene,
divenute frequenti dopo l'introduzione di una terapia estrogenica per la menopausa. Compaiono solitamente con alte e prolungate posologie, ma possono presentarsi anche con basse dosi di estrogeni. Frequenti sono quelle che seguono somministrazione di estrogeni ritardo. Quindi, le emorragie iatrogene possono essere indotte da:
* ESTROGENI RITARDO (Gynodian Depot):
* PROGESTINICI RITARDO (Depot-Provera); terapia dell'endometriosi;
* SOSPENSIONE DELL'ESTROGENOTERAPIA.
Se si tratta di estrogeni ritardo, si può tentare di far mestruare regolarmente la mucosa, per es. somministrando Primolut-Nor, 2 cpr. per 10 gg. al mese per più mesi di seguito. Talvolta si deve ricorrere a raschiamenti ripetuti; raramente in presenza di emorragie resistenti si deve ricorrere ad una isterectomia.
* Bisogna diffidare degli ESTROPROGESTINICI PRESCRITTI A LUNGO per le emorragie da fibroma. Questi i prodotti provocano un accrescimento conside-revole e rapido di questi tumori.
 LE EMORRAGIE IN TERAPIA CON -PILLOLA" (più comunemente chiamate spotting) sono di patogenesi sconosciuta, la variabilità individuale è grande. Occorre raddoppiare le posologie o cambiare l'estroprogestinico. Non esistono pillole privilegiate che mettano al riparo da tali inconvenienti. Soprattutto con preparati a basso dosaggio probabilmente per eccessiva riduzione della crescita endometriale. In questi casi è opportuno variare il tipo di pillola non solo in relazione al quantitativo ormonale, ma soprattutto in considerazione dell'effetto prevalente: in presenza di emorragie o di spotting prolungati sarà opportuno privilegiare preparati a prevalente effetto estrogenico rispetto a quelli a valenza progestinica (arianna cpr, effiprev  cpr).
Lo spotting può essere provocato da due ordini di cause:
- disfunzionali: alterazioni ormonali dovute a stress, premenopausa, disturbi del comportamento alimentare (specie bulimia) e obesità; inserimento scorretto della spirale;
- organiche: cisti ovariche; vaginosi e vaginiti; ectopia del collo dell’utero; polipi e fibromi;endometriosi; lesioni precancerose o tumorali; menopausa precoce.
Lo spotting, inoltre, si verifica nel 10 per cento circa delle donne che iniziano a fare uso di un contraccettivo ormonale, normalmente nel primo mese, quando il dosaggio di estrogeni è troppo basso, l’assunzione è irregolare o il transito intestinale è eccessivamente veloce.

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