Un caso di micosi fungoide

Un caso clinico di micosi fungoide,  a Milazzo

 

Un caso clinico singolare del dott. Claudio Italiano

incidenza 1 caso ogni 1.000.000 di ab

CASO CLINICO

immagine della lesione cutaneo scapolare sinistra dopo radioterapiaViene riportato il caso di un uomo di anni 48, non coniugato,  impiegato, giunto alla ns osservazione nel giugno 2001 per una tumefazione in regione scapolare sinistra a rapida crescita, non dolente, non spostabile, di colore rosso-scuro, per la quale era stata  posta diagnosi di “cisti sebacea suppurata”. Giunto alla ns osservazione, viene sottoposto a biopsia con referto di “Linfoma cutaneo a cellule T”.  Il 3/08/01 una TAC spirale documenta “ampia tumefazione solida delle dimensione di 12X14X7 cm disomogenea con nel contesto areole ipodense, che interessa a tutto spessore la regione scapolare sinistra con infiltrazione dei fasci muscolari e del sottocute.

 

Inizia chemioterapia, secondo il protocollo MACOP-B, per 8 somministrazioni:

PROTOCOLLO CHEMIOTERAPICO SEGUITO DAL DOTT. G. PALUMBO DELLA EMATOLOGIA ONCOLOGICA UNIVERSITA' DI CATANIA NEL 2001:

VCR dose totale 8 mg
Methotrexate dose totale 1720 mg
CTX dose totale 2960 mg
Adriablastina dose totale 400 mg
Bleomicina dose totale 42 mg
 Poiché la malattia è in remissione incompleta, il paziente viene sottoposto nuovamente a n° 2 nuovi cicli di chemioterapia dal 28/01/02 al 18/02/02
Epirubicina dose totale 400 mg
Holoxan dose totale 30000 mg
VP-15 dose totale 1800 mg

Infine, chemioterapia antiblastica sovramassimale con endoxan , come preparazione alla reinfusione di Cellule Staminali Ematopoietiche Autologhe, senza successo. Giugno 2002 nuovo tentativo di prelievo di midollo tramite biopsia ossea.

Si segnalarono problemi connessi insorgenza di infezioni herpetiche, durante la convalescenza, nel post- trapianto.
Ottobre 2002-dicembre 2003 reinfusione di Cellule Staminali Ematopoietiche Autologhe con successo terapeutico.

Definizione di micosi fungoide

La micosi fungoide (MF) è il più frequente tra i linfomi primitivi cutanei a cellule T, nell'ambito dei linfomi non Hodgkin. La normale controparte sana è costituita dalle cellule periferiche epidermotropiche T CD4+.La sindrome di Sezary è considerata una variante leucemica eritrodermica della MF.

Fattori di rischio

L’esposizione ambientale ed occupazionale sonoda sempre state considerate implicate nell’eziologia della malattia (in particolare l’esposizione a solventi e sostanze chimiche), i più recenti e numerosi studi casi-controllo non hanno confermato questa ipotesi. E’ stata suggerita anche un’eziologia virale. Alcuni studi hanno riportato la presenza del virus HTLV-1 (human T-lymphotrophic virus-1) sia nel sangue periferico che nelle lesioni cutanee di alcuni pazienti affetti da MF o sindrome di Sezary. Ma attualmente, HTLV-1 non è considerato avere un ruolo eziologico nella MF. Il ruolo di altri virus tra i quali il citomegalovirus rimane poco chiaro. Alcuni studi hanno dimostrato associazione tra alcuni antigeni di istocompatibilità con MF e sindrome di Sezary, nello specifico Aw31, Aw32, B8, Bw38, e DR5. Nelle cellule tumorali sono state identificate anche anomalie cromosomiche, principalmente delezioni e traslocazioni dei cromosomi 1 e 6 .

Nuove cure per i linfomi cutanei a cellule T

Nei pazienti con linfoma cutaneo a cellule T che esprimono l’antigene CD30, il trattamento con il coniugato anticorpo-farmaco anti-CD30 brentuximab vedotin dà risultati clinici significativamente superiori rispetto alla terapia scelta dallo sperimentatore (metotressato o bexarotene), migliorando in modo significativo sia la percentuale di risposta complessiva (ORR) sia la PFS mediana, e non solo.  Questo il risultato dello studio internazionale di fase III ALCANZA, uno dei più attesi al congresso dell’American Society of Hematology (ASH), terminato pochi giorni fa a San Diego. Secondo gli autori, l’esito del trial potrebbe portare a un cambiamento della pratica clinica. In questo studio, brentuximab vedotin ha indotto risposte della durata di almeno 4 mesi nel 56% dei pazienti contro il 13% nei pazienti trattati con la terapia standard scelta del medico (P < 0,0001). "Questi risultati convincenti hanno potenziali implicazioni in termini di cambiamento della pratica clinica riguardo all'uso di brentuximab vedotin nella gestione dei pazienti con linfoma cutaneo a cellule T esprimenti l’antigene CD30 che necessitano di una terapia sistemica" ha detto la prima autrice dello studio Youn H. Kim, della Stanford University, presentando i risultati al congresso. Il linfoma cutaneo a cellule T è una malattia cronica che impatta negativamente sulla qualità della vita e in fase avanzata ha una prognosi infausta. Le terapie sistemiche attualmente utilizzate raramente forniscono risposte affidabili e durevoli e, fino ad oggi, nessuna terapia si era dimostrata superiore al trattamento standard, che comprende metotressato o bexarotene. In due studi a singolo braccio di fase II, tuttavia, brentuximab vedotin si è dimostrato fortemente attivo sul linfoma cutaneo a cellule T, portando a un’ORR di circa il 70%. Su questa base, ha detto la Kim, si è passati alla fase III, con lo studio ALCANZA.

Lo studio ALCANZA

Il trial, in aperto, ha coinvolto 131 pazienti con i due sottotipi più comuni di linfoma cutaneo a cellule T esprimenti CD30 (≥10% di infiltrato secondo i revisori centrali), di cui 128 hanno costituito la popolazione intent-to-treat, mentre tre sono stati esclusi perché il loro livello di espressione di CD30 era troppo basso. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale e in rapporto 1:1 al trattamento con brentuximab vedotin 1,8 mg/kg per via endovenosa una volta ogni 3 settimane e per un massimo di 48 settimane (16 cicli) o una terapia scelta dal medico fra metotressato da 5 a 50 mg una volta alla settimana oppure bexarotene 300 mg/m2 per via orale una volta al giorno per un massimo di 16 cicli di 3 settimane. I trattamenti sono stati somministrati fino a progressione della malattia o tossicità inaccettabile. L’endpoint primario era la percentuale di risposta obiettiva della durata di almeno 4 mesi (ORR4), “che è una misura di efficacia clinicamente significativa e combina la percentuale di risposta e la durata della risposta in un singolo endpoint” ha spiegato la Kim. Gli endpioint secondari comprendevano, invece, la percentuale di risposta completa, la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la riduzione del burden dei sintomi durante il trattamento (misurato con l’indice Skindex-29 QoL, uno strumento consolidato e validato per misurare la qualità di vita nelle malattie dermatologiche). Le caratteristiche dei pazienti erano generalmente ben bilanciate al basale. L'età media era di 62 anni (range: 22-83) nel braccio trattato con brentuximab vedotin e 59 anni (range: 22-83) nel braccio di controllo, e in entrambi i bracci i pazienti avevano già fatto una mediana di due terapie sistemiche. Inoltre, almeno il 95 % dei pazienti in entrambi i bracci aveva un performance status ECOG di 0 o 1.
L’incidenza degli eventi avversi è stata del 95% nel braccio trattato con brentuximab vedotin e 90% nel braccio di controllo, mentre quella degli eventi avversi di grado ≥3 è stata rispettivamente del 41% contro 47% e quella degli eventi avversi gravi del 29% in ciascun braccio. Tuttavia, la neuropatia periferica di qualsiasi grado è stata molto più frequente con brentuximab vedotin che non con la terapia standard (67% contro 6%), ma all’ultimo follow up il 28% dei pazienti ha mostrato un miglioramento o una risoluzione dei sintomi. Gli altri eventi avversi comuni di qualunque grado sono stati nausea (36% contro 13%), diarrea (29% contro 6%), affaticamento (29% contro 27%), vomito (17% contro 5%), alopecia (15% contro 3% ), prurito (17% contro 13%), piressia (17% contro 18%), diminuzione dell'appetito (15% contro 5%) e ipertrigliceridemia (2% contro 18%).
Sulla base di questi risultati, la Food and Drug Administration americana ha concesso a brentuximab vedotin la designazione di ‘breakthrough therapy’ per i pazienti con linfoma cutaneo a cellule T e Seattle Genetics, l’azienda che sta sviluppando il farmaco in collaborazione con Takeda ha reso noto di essere intenzionata a presentare all’agenzia americana la richiesta di via libera per quest’indicazione nella prima metà del 2017.
 

Infezione da herpes zoster in soggetto sottoposto a recente chemioterapia e trapianto di midollo osseo per linfoma.

Eruzione erpetica nello stesso paziente per condizione di immunodepressione acquisita

 

Il problema dell'incremento delle patologie ematoncologiche.


Perchè si incrementano le patologie ematoncologiche nelle aree industriali? Uno dei problemi risiede nell'accumulo nel tempo degli inquinanti atmosferici connessi con la lavorazione dei prodotti. Per esempio se vi sono industrie petrolifere e contemporaneamente inceneritori e centrali termoelettriche in un contesto zonale limitato, per corollario, l'accumulo di sostanze inquinanti è notevolmente incrementato, nell'aria che respiriamo, nel suolo e nelle piante di cui ci cibamo, nell'acqua che beviamo e con cui ci laviamo ecc. Per esempio i metalli pesanti, come il cadmio.

Ruolo degli inquinanti nell'insorgenza di patologie ematoncologiche

Lo studio Macbeth (Monitoring of atmospheric concentrations of benzene in european towns and homes), un programma di monitoraggio ambientale sul benzene, ha coinvolto sei città europee: Anversa, Atene, Copenhagen, Murcia, Padova, Rouen.  Il benzene è un cancerogeno ritenuto responsabile dell'insorgenza di leucemie e linfomi. Il valore limite della sostanza nell'aria è stato fissato a 10 mcg/m3. Nel Sud Europa sono stati riscontrati i valori più alti nell'ambiente.

Ciò potrebbe essere dovuto a:
1) minore ventilazione 2) maggiore utilizzo di automobili 3) automobili più vecchie 4) maggiore contenuto di benzene nelle benzine.
La presenza del benzene nelle abitazioni è invece più alta nel Nord-Europa a causa del maggior utilizzo di: linoleum, moquette, rivestimenti in legno di conifera.
Lo studio Macbeth è stato coordinato in Italia da Vincenzo Cocheo, Centro Ricerche Ambientali, Fondazione Maugeri, Padova. (Xagena 2000) (appresso la foto di una paziente affetta da lesione espansiva cutanea: micosi fungoide)
 

Definizione

Sono idrocarburi aromatici a elevato peso molecolare, la cui molecola è formata da due o più anelli benzenici, saldati in modo da avere in comune due o più atomi di carbonio. Esistono dunque diversi isomeri all'interno di questa classe di composti che vengono contraddistinti con le lettere dell'alfabeto per indicare i lati periferici su cui si considera avvenuta la condensazione.
Ecotossicologia:
Sono sostanze cancerogene già a basse concentrazioni che possono diventare attivi per via inalatoria se vengono accompagnati da materiale particolato Fonti di inquinamento:
Gli IPA nell'atmosfera sono di solito presenti nei fumi della conbustione, soprattutto quando questa non è ben regolata, e in particolare sono adsorbiti dalle particelle sospese, sia inorganiche che carboniose (fuliggine) e dalle goccioline oleose; infatti il materiale particolato per la sua elevata superifcie specifica, presenta alta capacità di adsorbimento per gli IPA. La più importante fonte di emissione degli IPAè quella dei motori a combustione interna, alimentati da benzina e da gasolio. Altre fonti, senza nulla togliere ai posti di lavoro che hanno dato, e come direbbe qualcuno, "meglio morire con la pancia piena! (SIC!) " sono:

- impianti termici
- centrali termoelettriche
- raffinerie
- impianti di bitumazione
- incenerimento dei rifiuti

Quali sono le caratteristiche degli IPA?

- scarsamente solubili in acqua
- nettamente lipofili
- facilmente solubili in solventi polari
- scarsamente volatili (tranne i componenti a più basso peso molecolare)
- microinquinanti ambientali ampiamente diffusi in varie matrici a causa della loro bassa reattività

Nelle aree urbane la fonte principale di questi composti è rappresentata dagli scarichi autoveicolari per combustione incompleta degli idrocarburi.

Cfr anche leucemia
e linfomi
indice di ematologia