Altri segni e complicanze.

• Infezioni per deficit dei neutrofili e per presenza in circolo di plasmacellule neoplastiche che secernono immunoglobuline prive di effetto; tra le infezioni si segnalano polmoniti da streptococco pneumoniae, stafilococco aureo, pneumocystis carinii.

• Emorragie: epistassi, gengivorragie, emorragie della retina per calo delle piastrine e per anomalie della coagulazione probabilmente correlate al fatto che le M proteine interagiscono tramite il frammento Fab con i monomeri della fibrina, sicchè il coagulo diventa gelatinoso, con scarsi sostegni fibrosi e non si retrae. Inoltre si dimostra calo dei fattori della coagulazione, probabilmente per infiltrazione mielomatose del fegato che è la sede principale della loro sintesi.

• Effetti dell'aumentata viscosità del sangue: epistassi, cefalea, turbe del sensorio fino all'ottundimento paraproteinemico.

• Deposizione di amiloide e scompenso cardiaco, nefrosi e steatorrea.

• Rene: ipercalcemia e proteinuria di Bence Jones, pielonefriti ricorrenti, tubulopatie ostruttive.

• Sistema nervoso: algie radicolari per compressione delle radici e lesioni spinali trasverse.Cefalea, sordità, nistagmo, radicolonevriti.

Diagnosi.

• Criteri maggiori di diagnosi: biopsia del midollo con reperto di plasmacellule giganti superiori al 30%, cellule di Mott;  B) tasso sierico di proteina M maggiore di 3,5 grammi/dl per le IgG, > di 2 g/dl per le IgA. C) proteinuri di Bence Jones maggiore di 1 grammo/24 ore per catene kappa o lambda.

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• Criteri minori: A) plasmocitosi del midollo tra il 10 -30%; B) lesioni osteolitiche C)anemia D) riduzione dei valori di IgG, IgA ed IgM.

• Stadiazione. La patologia presenta una stadiazione per la prognosi ; lo staging più accettato è quello di Durie e Salmon che si basa sui criteri della anemia, ipercalcemia, lesioni scheletriche ed M proteina.

• STADIO I: Emoglobina > 10 grammi/dl; Calcemia normale; Rx scheletro al massimo con una sola lesione; bassa produzione di Proteine M : IgG < 5 g/dl; IgA < 3 g/dl; M proteinuria < 4 grammi/24 ore.

• STADIO II: internmedio

• STADIO III: emoglobina < 8,5 g/dl; calcemia > 12 mg/100 ml; numerose lesioni osteolitiche; produzione di proteine M: IgG > 7 g/dl; IgA > 5 g/dl; M proteinuria > 12 grammi/24 ore.

Terapia. Si avvale di chemioterapia. Lo schema classico prevede l'impiego di Melphalan (6 mg/m2) + Prednisone (60 mg/mq) per 7 giorni al mese oppure di altri agenti alchilanti come ciclofosfamide e nitrosuree ma dagli anni 80 sono stati introdotti schemi combinati con adriamici, vincristina e desametasone (VAD)  o ancora vincristina ciclofosfamide, melphalan, ciclofosfamide e prednisone. L'intento è quello di ottenere una remissione con riduzione del 50-76 della M proteine a valori < 25 g/l in due misurazioni a 4 settimane; riduzione della B.J. con valori di 0,2 g/24 ore ed assenza nella progressione delle lesioni ossee con normalizzazione della calcemia.

Nel corso degli ultimi anni una speranza è data dal trapianto di midollo autologo ed allogenico, dopo terapia ablativa, mediante l'infusione di cellule staminali periferiche e di altri fattori di crescita emopoietici (G-CSF e GM-CSF).

Il consiglio di Gastroepato è, dunque, quello di rivolgersi a Centri specialistici e di iniziare bene e presto con le terapie adeguate, non sottovalutando il rischio di complicanze infettive che, per nostra esperienza, sono allìordine del giorno compresi gli effetti collaterali pesanti delle chemioterapie.

Macroglobulinemia di Waldrenstrom.

La Macroglobulinemia di Waldenstrom (MW) è una proliferazione neoplastica a morfologia intermedia "linfo-plasmacellulare", che sintetizza immunoglobuline monoclonali della classe IgM, per trasformazione neoplastica di una cellula B linfocitica; la sintomatologia è subdola, con astenia, adinamia, dispnea, da imputare ad una sindrome infiltrativa con epatosplenomegalia e sindrome emorragica, con sanguinamento delle mucose ed iperviscosità dovuta ad un tasso elevato di molecole IgM; a ciò si aggiungono, come per il Mieloma Multiplo, complicanze infettive. Le IgM si riuniscono a formare complessi tetrameri con peso molecolare di 1.000.000, responsabili di iperviscosità. La diagnosi si avvale dello studio della biopsia del midollo che si caratterizza per elementi plasmacellulari; inoltre avremo proteinuria di Bence Jones dovuta a catene kappa, e rouleaux eritrocitari, cioè eritrociti impilati al vetrino.

Crioglobulinemie.

Le crioglobuline sono anticorpi che precipitano e gelificano con il raffreddamento e che si dividono in:

• monoclonali -> IgM, IgG, IgA, catene di Bence Jones

• miste, Igm + IgG

• policlonali, più proteine

Esse sono dovute a produzione abnorme di proteine in corso di Mieloma multiplo, macroglobulinemia, malattie linfoproliferative, oppure si possono repertare in corso di LES, artrite reumatoide, vasculiti allergiche, sindrome di Sjogren; se si sospetta la presenza di crioglubine è necessario lasciare il siero di un campione di sangue dapprima a bagnomaria a 37° e quindi a 4°: a questo punto si osserverà un precipitato, criocrito. Le crioglobuline sono responsabili del fenomeno di Raynaud , ossia del rallentamento circolatorio delle estremità e del vasospasmo a frigore delle dita, punta del naso, lobi delle orecchie ecc, e di orticaria a frigore.