Il mieloma multiplo o Plasmocitoma.

Il mieloma multiplo o plasmocitoma

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Una paziente si presenta da noi per un'anemia normocromica normocitica, cioè di quelle che non sono carenziali, nè da perdita o microcitiche sideropeniche. Vengono avviate le indagini del caso. All'RX del torace standard, addirittura, già in questo esame, si evidenziano delle lesioni a carico dei due omeri: come di ripetizioni. Sembra proprio che l'osso sia tarlato. Si tratta di un caso eclatante di Mieloma Multiplo. Il dott. Claudio Italiano riceve per appuntamentoSi tratta di un'affezione che deriva dalla proliferazione di un singolo clone di cellule neoplastiche di natura B linfocitaria, differenziate, per così dire, in senso plasmacellulare, con infiltrazione delle stesse cellule nel midollo osseo, milza, fegato. Tali elementi mielomatosi producono una immunoglobulina monoclonale detta M proteina e/o catene leggere che si possono repertare nelle urine come proteine di Bence Jones.

 

Incidenza

La malattia colpisce soggetti di 60 anni e costituisce il 10% di tutte le neoplasie di pertinenza ematologica;

Etiologia

E' stata dimostrata un'eziologia nell'esposizione prolungata a radiazioni ionizzanti, cioè nel personale di radiologia, tra i sopravvissuti di Hiroshima e Nagasaki; si ritiene inoltre che alterazioni cromosomiche siano alla base di questa neoplasia, per es. trisomie 3, 5,7,9,11 oppure riarrangiamenti cromosomici 1 e 14; presenza di una maggiore espressione del locus HLA B5; aumentata espressione dell'oncogene c-myc e mutazioni del proto-oncogene ras. Infine si segnalano casi di mieloma multiplo tra il personale che è venuto a contatto con asbesto (amianto), pesticidi, derivati del petrolio. L'esordio della patologia è subdolo; per nostra esperienza un soggetto di circa 65 anni, venuto alla nostra osservazione per caso, per una non ben precisata broncopneumopatia, presentava da circa 10 anni episodi di edema agli arti inferiori, versamento pleurico, dolori ossei e stato disprotidemico, con notevole riduzione dei valori dell'albumina ed incremento della frazione delle gamma globuline con picco monoclonale. Questi veniva affetto da episodi febbrili, astenia, dimagramento. Un'indagine radiologica del cranio evidenziò aree osteolitiche e, così pure, si avevano ulteriori aree di osteolisi a carico della colonna vertebrale, pelvi e coste, presenza di opacizzazioni confluenti polmonari come di infiltrato interstiziale. Dall'indagine di laboratorio, sulla base del riscontro di anemia normocitica e di gammapatia monoclonale e sulla base dle riscontro Rx fu posta diagnosi ed intrapreso trattamento con melphan. Lo scheletrico di questi soggetti presenta deformità ossee ed è soggetto a fratture patologiche, anche per schiacciamento costale, femorale, vertebrale. Una sindrome anemica è presente in questi soggetti per infiltrazione del midollo ad opera di elementi neoplastici mielomatosi ed anche per insufficienza renale ed azione mielotossica dei medicamenti. E' presente altresì iperdisprotidemia, ipercalcemia, una VES elevata.

Altri segni e complicanze

Infezioni per deficit dei neutrofili e per presenza in circolo di plasmacellule neoplastiche che secernono immunoglobuline prive di effetto; tra le infezioni si segnalano polmoniti da streptococco pneumoniae, stafilococco aureo, pneumocystis carinii.
Emorragie: epistassi, gengivorragie, emorragie della retina per calo delle piastrine e per anomalie della coagulazione probabilmente correlate al fatto che le M proteine interagiscono tramite il frammento Fab con i monomeri della fibrina, sicchè il coagulo diventa gelatinoso, con scarsi sostegni fibrosi e non si retrae. Inoltre si dimostra calo dei fattori della coagulazione, probabilmente per infiltrazione mielomatose del fegato che è la sede principale della loro sintesi.

protidogramma di un mieloma, a sinistra sono rappresentate le albumine, ed a destra è rappresentato il picco delle gammaglobuline

Effetti dell'aumentata viscosità del sangue: epistassi, cefalea, turbe del sensorio fino all'ottundimento paraproteinemico.
Deposizione di amiloide e scompenso cardiaco, nefrosi e steatorrea.
Rene: ipercalcemia e proteinuria di Bence Jones, pielonefriti ricorrenti, tubulopatie ostruttive.
Sistema nervoso: algie radicolari per compressione delle radici e lesioni spinali trasverse.Cefalea, sordità, nistagmo, radicolonevriti.

Diagnosi

Plasmacellule Giganti midollariCriteri maggiori di diagnosi: biopsia del midollo con reperto di plasmacellule giganti superiori al 30%, cellule di Mott;  B) tasso sierico di proteina M maggiore di 3,5 grammi/dl per le IgG, > di 2 g/dl per le IgA. C) proteinuria di Bence Jones maggiore di 1 grammo/24 ore per catene kappa o lambda.
cellula di Mott

Criteri minori: A) plasmocitosi del midollo tra il 10 -30%; B) lesioni osteolitiche C)anemia D) riduzione dei valori di IgG, IgA ed IgM.

Stadiazione

La patologia presenta una stadiazione per la prognosi ; lo staging più accettato è quello di Durie e Salmon che si basa sui criteri della anemia, ipercalcemia, lesioni scheletriche ed M proteina.
STADIO I: Emoglobina > 10 grammi/dl; Calcemia normale; Rx scheletro al massimo con una sola lesione; bassa produzione di Proteine M : IgG < 5 g/dl; IgA < 3 g/dl; M proteinuria < 4 grammi/24 ore.
STADIO II: internmedio
STADIO III: emoglobina < 8,5 g/dl; calcemia > 12 mg/100 ml; numerose lesioni osteolitiche; produzione di proteine M: IgG > 7 g/dl; IgA > 5 g/dl; M proteinuria > 12 grammi/24 ore.
RX standard di torace in una paziente con mieloma multiplo: la freccia indica alcune aree di osteolisi dell'omeroTerapia. Si avvale di chemioterapia. Lo schema classico prevede l'impiego di Melphalan (6 mg/m2) + Prednisone (60 mg/mq) per 7 giorni al mese oppure di altri agenti alchilanti come ciclofosfamide e nitrosuree ma dagli anni 80 sono stati introdotti schemi combinati con adriamici, vincristina e desametasone (VAD)  o ancora vincristina ciclofosfamide, melphalan, ciclofosfamide e prednisone. L'intento è quello di ottenere una remissione con riduzione del 50-76 della M proteine a valori < 25 g/l in due misurazioni a 4 settimane; riduzione della B.J. con valori di 0,2 g/24 ore ed assenza nella progressione delle lesioni ossee con normalizzazione della calcemia. Nel corso degli ultimi anni una speranza è data dal trapianto di midollo autologo ed allogenico, dopo terapia ablativa, mediante l'infusione di cellule staminali periferiche e di altri fattori di crescita emopoietici (G-CSF e GM-CSF). Il consiglio di Gastroepato è, dunque, quello di rivolgersi a Centri specialistici e di iniziare bene e presto con le terapie adeguate, non sottovalutando il rischio di complicanze infettive che, per nostra esperienza, sono allìordine del giorno compresi gli effetti collaterali pesanti delle chemioterapie.

Macroglobulinemia di Waldrenstrom

La Macroglobulinemia di Waldenstrom (MW) è una proliferazione neoplastica a morfologia intermedia "linfo-plasmacellulare", che sintetizza immunoglobuline monoclonali della classe IgM, per trasformazione neoplastica di una cellula B linfocitica; la sintomatologia è subdola, con astenia, adinamia, dispnea, da imputare ad una sindrome infiltrativa con epatosplenomegalia e sindrome emorragica, con sanguinamento delle mucose ed iperviscosità dovuta ad un tasso elevato di molecole IgM; a ciò si aggiungono, come per il Mieloma Multiplo, complicanze infettive. Le IgM si riuniscono a formare complessi tetrameri con peso molecolare di 1.000.000, responsabili di iperviscosità. La diagnosi si avvale dello studio della biopsia del midollo che si caratterizza per elementi plasmacellulari; inoltre avremo proteinuria di Bence Jones dovuta a catene kappa, e rouleaux eritrocitari, cioè eritrociti impilati al vetrino.

Crioglobulinemie

Le crioglobuline sono anticorpi che precipitano e gelificano monoclonali :

 IgM, IgG, IgA, catene di Bence Jones
miste, Igm + IgG
policlonali, più proteine
Esse sono dovute a produzione abnorme di proteine in corso di Mieloma multiplo, macroglobulinemia, malattie linfoproliferative, oppure si possono repertare in corso di LES, artrite reumatoide, vasculiti allergiche, sindrome di Sjogren; se si sospetta la presenza di crioglubine è necessario lasciare il siero di un campione di sangue dapprima a bagnomaria a 37° e quindi a 4°: a questo punto si osserverà un precipitato, criocrito. Le crioglobuline sono responsabili del fenomeno di Raynaud , ossia del rallentamento circolatorio delle estremità e del vasospasmo a frigore delle dita, punta del naso, lobi delle orecchie ecc, e di orticaria a frigore.

 

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