Il mieloma multiplo o plasmocitoma.

appunti del dott. Claudio Italiano, internista ospedaliero

Si tratta di un'affezione che deriva dalla proliferazione di un singolo clone di cellule neoplastiche di natura B linfocitaria, differenziate, per così dire, in senso plasmacellulare, con infiltrazione delle stesse cellule nel midollo osseo, milza, fegato. Tali elementi mielomatosi producono una immunoglobulina monoclonale detta M proteina e/o catene leggere che si possono repertare nelle urine come proteine di Bence Jones.

Incidenza. La malattia colpisce soggetti di 60 anni e costituisce il 10% di tutte le neoplasie di pertinenza ematologica;

Etiologia.E' stata dimostrata un'eziologia nell'esposizione prolungata a radiazioni ionizzanti, cioè nel personale di radiologia, tra i sopravvissuti di Hiroshima e Nagasaki; si ritiene inoltre che alterazioni cromosomiche siano alla base di questa neoplasia, per es. trisomie 3, 5,7,9,11 oppure riarrangiamenti cromosomici 1 e 14; presenza di una maggiore espressione del locus HLA B5; aumentata espressione dell'oncogene c-myc e mutazioni del proto-oncogene ras. Infine si segnalano casi di mieloma multiplo tra il personale che è venuto a contatto con asbesto (amianto), pesticidi, derivati del petrolio.

Sintomatologia e clinica. L'esordio della patologia è subdolo; per nostra esperienza un soggetto di circa 65 anni, venuto alla nostra osservazione per caso, per una non ben precisata broncopneumopatia, presentava da circa 10 anni episodi di edema agli arti inferiori, versamento pleurico, dolori ossei e stato disprotidemico, con notevole riduzione dei valori dell'albumina ed incremento della frazione delle gamma globuline con picco monoclonale. Questi veniva affetto da episodi febbrili, astenia, dimagramento. Un'indagine radiologica del cranio evidenziò aree osteolitiche e, così pure, si avevano ulteriori aree di osteolisi a carico della colonna vertebrale, pelvi e coste, presenza di opacizzazioni confluenti polmonari come di infiltrato interstiziale. Dall'indagine di laboratorio, sulla base del riscontro di anemia normocitica e di gammapatia monoclonale e sulla base dle riscontro Rx fu posta diagnosi ed intrapreso trattamento con melphan. Lo scheletrico di questi soggetti presenta deformità ossee ed è soggetto a fratture patologiche, anche per schiacciamento costale, femorale, vertebrale. Una sindrome anemica è presente in questi soggetti per infiltrazione del midollo ad opera di elementi neoplastici mielomatosi ed anche per insufficienza renale ed azione mielotossica dei medicamenti. E' presente altresì iperdisprotidemia, ipercalcemia, una VES elevata.

Altri segni e complicanze.

Diagnosi.

Terapia. Si avvale di chemioterapia. Lo schema classico prevede l'impiego di Melphalan (6 mg/m2) + Prednisone (60 mg/mq) per 7 giorni al mese oppure di altri agenti alchilanti come ciclofosfamide e nitrosuree ma dagli anni 80 sono stati introdotti schemi combinati con adriamici, vincristina e desametasone (VAD)  o ancora vincristina ciclofosfamide, melphalan, ciclofosfamide e prednisone. L'intento è quello di ottenere una remissione con riduzione del 50-76 della M proteine a valori < 25 g/l in due misurazioni a 4 settimane; riduzione della B.J. con valori di 0,2 g/24 ore ed assenza nella progressione delle lesioni ossee con normalizzazione della calcemia.

Nel corso degli ultimi anni una speranza è data dal trapianto di midollo autologo ed allogenico, dopo terapia ablativa, mediante l'infusione di cellule staminali periferiche e di altri fattori di crescita emopoietici (G-CSF e GM-CSF).

Il consiglio di Gastroepato è, dunque, quello di rivolgersi a Centri specialistici e di iniziare bene e presto con le terapie adeguate, non sottovalutando il rischio di complicanze infettive che, per nostra esperienza, sono allìordine del giorno compresi gli effetti collaterali pesanti delle chemioterapie.

Macroglobulinemia di Waldrenstrom.

La Macroglobulinemia di Waldenstrom (MW) è una proliferazione neoplastica a morfologia intermedia "linfo-plasmacellulare", che sintetizza immunoglobuline monoclonali della classe IgM, per trasformazione neoplastica di una cellula B linfocitica; la sintomatologia è subdola, con astenia, adinamia, dispnea, da imputare ad una sindrome infiltrativa con epatosplenomegalia e sindrome emorragica, con sanguinamento delle mucose ed iperviscosità dovuta ad un tasso elevato di molecole IgM; a ciò si aggiungono, come per il Mieloma Multiplo, complicanze infettive. Le IgM si riuniscono a formare complessi tetrameri con peso molecolare di 1.000.000, responsabili di iperviscosità. La diagnosi si avvale dello studio della biopsia del midollo che si caratterizza per elementi plasmacellulari; inoltre avremo proteinuria di Bence Jones dovuta a catene kappa, e rouleaux eritrocitari, cioè eritrociti impilati al vetrino.

Crioglobulinemie.

Le crioglobuline sono anticorpi che precipitano e gelificano con il raffreddamento e che si dividono in:

Esse sono dovute a produzione abnorme di proteine in corso di Mieloma multiplo, macroglobulinemia, malattie linfoproliferative, oppure si possono repertare in corso di LES, artrite reumatoide, vasculiti allergiche, sindrome di Sjogren; se si sospetta la presenza di crioglubine è necessario lasciare il siero di un campione di sangue dapprima a bagnomaria a 37° e quindi a 4°: a questo punto si osserverà un precipitato, criocrito. Le crioglobuline sono responsabili del fenomeno di Raynaud , ossia del rallentamento circolatorio delle estremità e del vasospasmo a frigore delle dita, punta del naso, lobi delle orecchie ecc, e di orticaria a frigore.

Claudio Italiano