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appunti del dott. Claudio Italiano, gastroenterologo
In particolare avremo le seguenti entità nosografiche. RETTOCOLITE ULCEROSA (R.C.U). Sintomi : i soggetti emettono feci diarroiche e sangue con le feci. Se l’infiammazione è del retto le feci sono formate, se è interessato il colon ci sarà diarrea ematica dovuta alla diminuizione dell’assorbimento di acqua ed elettroliti da parte della mucosa infiammata. I pazienti lamentano dolori crampiformi ai quadranti inferiori dell’addome che possono momentaneamente trovare sollievo nell’evacuazione; può essere presente un senso di "peso" al retto, una specie di bisogno impellente di evacuare (tenesmo rettale). Decorso e manifestazioni: la malattia ha l’esordio nella fanciullezza o talora anche nell’età adulta. Il decorso si caratterizza per esacerbazioni della sintomatologia con remissioni complete o parziali tra un episodio e l’altro. In circa il 5-10% dei casi vi può essere un solo episodio non seguito da sintomi anche per dieci anni. In altri casi la sintomatologia è continua e il decorso, in altri, può essere fulminante ed impone la proctocolectomia d’urgenza. Quando queste patologie infiammatorie intestinali colpiscono il bambino, compaiono disturbi dell’accrescimento; pertanto in questi casi la diagnosi deve essere fatta precocemente ed il trattamento è imperativo. La malattia, comunque, si associa ad altre manifestazioni intestinali, per esempio processi infiammatori articolari (artriti periferiche, spondilite anchilosante), cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), (cfr RCU e Spondiloartrite anchilosante ), all’occhio (irite e congiuntivite), al fegato (steatosi, epatite cronica attiva, colangite sclerosante, carcinoma del coledoco), al rene (pielonefrite), amiloidosi. Esame obiettivo. I pazienti presentano anemia, dovuta alla perdita di emazie, sia alla situzione di malassorbimento; vi è tachicardia per disidratazione ed ipovolemia, febbre, VES elevata, leucocitosi, dolorabilità intestinale di intensità medio-lieve, con distensione addominale e segno di (Blumberg); l’esplorazione del retto presenta feci miste a sangue. Diagnosi:
( cfr la pagina su Trattamento della Rettocolite Ulcerosa aggiornamento 2008 sulla terapia - flow chart SEMPRE SOTTO CONSIGLIO DEL GASTROENTEROLOGO! MAI SOSPENDERE O INIZIARE A CASO!
MORBO DI CROHN (M.d.C.) Descritta per la primavolta dal Morgagni nel 1761, che parlò di una "flogosi intestinale specifica", in seguito tale patologia venne descritta a partire dal 1889 al 1931 da Dalziel, Weiner, Moschowitz, Wilensky, Goldfarb; si deve a Crohn e Ginzburg, comunque, la descrizione magistrale nosografica della malattia, che da lui prese il nome di M. di Crohn. L'incidenza è proporzionale alla latitudine nel senso che i popoli del Nord sono più colpiti da questa malattia, per es. tra il Nord della California i casi sono 7/100.000 contro 3,6 del Sud California; in Giappone il C. è raro, appena l0 0,08/100.000 della popolazione ne è colpito mentre è frequente in soggetti di razza ebraica con incidenze di 4-8 volte superiori alla media, con concordanza del 67% nei gemelli omozigoti e rischio di incremento di 14-15 volte nei pazienti di primo grado; in Italia avremo 3,4 casi su 100.000 ab. Ma studi recenti hanno smentito questa evenienza, probabilmente per via dei flussi migratori; da dire ancora che le donne rispetto agli uomini ammalano di più di M.d.C., 1,2:1. L'età media degli ammalati è di 15-30 anni ma vi è un picco alla settima decade di vita, con forme ileali nel giovane e a localizzazione colica nell'anziano. Anatomia patologica ed eziopatogenesi. Il M.d.C. è una condizione cronica di flogosi che si localizza specialmente all'ileo ed al colon prossimale, in maniera discontinua, lungo l'asse longitudinale, con complicanze che interessano tutti gli strati della parete; tali complicanze non sono solo intestinali ma anche extra. Il M.d.C. si caratterizza per uno stato di prolungata risposta immunitaria a vari agenti eziologici:
Sembrerebbe che il M.d.C. sia correlato alla presenza di un locus IBD1 sul cromosoma 16, con possibile associazione tra IBD e geni che codificano per HLA antigeni, TNF, Interleuchine. L'alterazione genetica conferisce la predisposizione ad ammalare, ma la flora batterica intestinale è necessaria per la comparsa della malattia; tra i fattori ambientali si fa riferimento a Mycobacterium paratubercolosis, clamidia, listeria, pseudomonas, reovirus, paramixovirus; fra i fattori farmacologici, un ruolo è svolto dai farmaci antiinfiammatori, anticocezionali; fra i fattori alimentari, una dieta ad alto contenuto di zuccheri raffinati, il basso consumo di frutta e verdura, il fumo (al contrario della R.C.U.) sono fattori scatenanti la patologia. Fra i fattori batterici ambientali, si è visto che nel ruminante il mycobacterium produce Crohn; però nell'uomo non è stato possibile correlare la causa-efetto; si ritiene, tuttavia, che una flora batterica alterata possa predisporre alla malattia, forse per alterato rapporto tra aerobi/anaerobi; infatti la presenza di una giusta flora batterica intestinale determina un potenziale redox che è di + 150 mV nel tratto prossimale dello stomaco e che diventa di - 200 mV nel colon; questa distribuzione normale di cariche elettriche diventa operativa nell'adulto ma già si attua nei primi giorni dalla nascita, per contaminazione batterica del tubo digerente. Ad ogni modo, qualunque possa essere la genesi del C., si è visto che tutta una serie di meccanismi vengono attivati nella infiammazione della parete dell'intestino; innanzitutto un antigene arriva nella lamina propria del tubo digerente, viene processato dai macrofagi e presentato alle molecole di classe II delle cellule CD4 + (linfociti helper) che diventano attivati in TH1, TH2 e TH3; i TH1 sono responsabili dell'immunità cellulomediata, mentre i TH3 producono il fattore TGF beta; i TH2 ed i TH1 produrranno il TR1 ed IL 10. Si è visto, ancora, che alcune citochine svolgono azione immunoregolatrice, IL10, IL2 e TGFbeta; altre citochine, invece, hanno solo azione proinfiammatoria, IL1, IL6, IL8, TNF; Altre interleuchine, come l'IL12 sono indispensabili per differenziare i CD4+ in TH1. In una risposta infiammatoria normale, l'evoluzione è ben precisa e l'azione delle citochine proinfiammatorie interessa i vasi sottomucosi, per cui la produzione di IL1, IL6 ed IL8 determinerà chemiotassi, richiamando dai vasi mononucleati e polimorfonucleati; ma anche le cellule dell'endotelio produrrano altri fattori, Madcam che determineranno diapedesi dei Polimorfonucleati. A loro volta i PMN produrranno prostaglandine, leucotrieni, ossido di azoto e radicali dell'ossigeno con potenziamento della flogosi; lo stesso dicasi per le cellule come i mastociti ed i neuroni che producono sostanza P. Altro fattore importante per lo spegnimento della flogosi e la aptosi, cioè la morte programmata delle cellule. Nel M.d.C. invece la differenziazione delle cellule T avviene principalmente verso i TH1 che a loro volta producono IF gamma, che ha per bersaglio il macrofago attivato con produzione di IL1, IL6, IL8 e TNF; i fibroblasti producono a loro volta IL, stimolati dal TGF beta e partecipano alla restitutio ad integrum; ma nel C. essi producono invece collagene 3 e la flogosi diviene granulomatosa. Per regolare, dunque, la flogosi ci vorrebbero alcune classi di citochine a discapito di altre che andrebbero depresse.
Quindi nel M. d. C la flogosi cronica dipende:
Istologia. Nel M.d.C. le lesioni sono a distribuzione discontinua, granulare, con ispessimento parietale, fissurazione profonde ed estese della mucosa, sierosite, stenosi ed aspetto "a selciato", con ulcere aftoidi; le sedi interessate sono nel 50% la sede ileo-colica, ileale nel 25-30% e colica nel 25%. La mucosa del retto è indenne, per cui per porre ad occhio una diagnosi differenziale diremo che nella RCU il retto è il bersaglio principale, con mucosa eritematosa diffusa, flogosi diffuse, mucosa friabile ed infiammata, facilmente sanguinante. Forme particolari di coliti sono quelle infettive, per es. da salmonella, dove la mucosa del retto è interessato a chiazze, con edema e flogosi; le coliti da clostridium per es; le altre forme sono quella ischemica che però interessa la flessura sinistra o retto-sigmoidea, con riduzione del flusso ematico; o da antibioticoterapia, per es. da ampicillina, con emorragia a bande; infine citiamo le forme connesse con la diverticolite. Altre forme da differenziare: l'ulcera solitaria del retto. La diagnosi istologia del M.d.C. è possibile solo nel 25% dei casi, perchè è in questa percentuale di casi che si riscontra istologicamente il granuloma. La severità del Crohn si valuta attraverso la presenza di mucosa ad acciottolato che si considera un indice prognostico sfavorevole o comunque di evoluzione sfavorevole. La clinica ci guida sulla necessità della frequenza dei controlli endoscopici, specie per il rischio che c'è nel M.d.C. verso una evolutività verso il cancro. Il rischio sale se
In particolare la presenza di displasia ghiandolare (pluristratificazione delle cellule):
Diagnostica del M.d.C.
Sintomi: Dolore addominale acuto, diarrea, e feci ematiche; stenia, dimagrimento, e dolori addominali, come per la Rettocolite ulcerosa (RCU) Esordio: nella fanciullezza o nell’età giovanile, come per la RCU. Manifestazioni extraintestinali: come per la RCU, però l’interessamento precipuo dell’ileo è responsabile di malassorbimento di vit. B12 e di acidi biliari. Il malassorbimento degli acidi biliari può ridurre il pool con conseguente malassorbimento di lipidi, vit. liposolubili, sovrasaturazione della bile in colesterolo Diagnosi: Terapia (cfr Le nuove terapie del morbo di Crohn) SEMPRE SOTTO CONSIGLIO DEL GASTROENTEROLOGO! MAI SOSPENDERE O INIZIARE A CASO!
FORME COLICHE:
MANTENIMENTO: 5ASA a 2-4grammi/die con riduzione dell'evolutività della malattia verso la chirurgia.
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