Nefropatia diabetica

Nefropatia diabetica

appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione

cfr anche  cura della nefropatia diabetica

La nefropatia diabetica nella sua forma clinica evidente è caratterizzata da proteinuria con emissione di > 300 mg/24 di proteine, riduzione del filtrato glomerulare ed ipertensione arteriosa. La nefropatia o glomerulosclerosi diabetica contribuisce all’insufficienza renale cronica avanzata nella misura del 15% circa dei soggetti per anno in Italia, mentre negli altri paesi nel 30% dei casi. La prevalenza è del 20-30% nei pazienti con diabete tipo 1 dopo 10-20 anni dall’esordio, mentre nel 10% circa dei casi nei pazienti con diabete di tipo2.

nefropatia diabetica: il glomerulo stipato di materiale ialino e sovvertito nella struttura

Storia naturale.

La nefropatia diabetica clinicamente manifesta è preceduta da una fase di nefropatia incipiente caratterizzata dalla presenza di microalbuminuria, definita come escrezione di albumina compresa tra 30 e 300 mg/24. I pazienti con diabete di tipo 1 con microalbuminuria hanno una maggior frequenza di ipertensione arteriosa con filtrato glomerulare ancora normale. Con la comparsa di proteinuria il filtrato glomerulare inizia tuttavia a decadere con una velocità variabile nei diversi pazienti, che può arrivare fino a 10-12 ml all’anno. Tale lesione, cioè la nefropatia, microangiopatica, si associa quasi sempre alla retinopatia, ma anche a cardiopatie, come la ipertrofia ventricolare sinistra. La morbilità e la mortalità per cardiopatia ischemica ed altre complicanze vascolari sono particolarmente elevate.

 

Diagnosi

In tutti i pazienti alla diagnosi di diabete e per un anno come screening occorre richiede un esame delle urine con ricerca della proteinuria (va bene anche con Albustix). La dimostrazione di proteinuria ha valore diagnostico per una nefropatia clinicamente manifesta. Si dovrà allora procedere alla valutazione quantitativa della proterinuria ed alla misurazione dei paremetri di funzionalità renale, cioè alla creatininemia, alla clearance della creatinina, cioè alla capacità che ha il rene di depurare l’organismo dalle scorie azotate, espressione ciò di potenza e di salute del rene. Se le proteine sono indosabili, allora è bene richiedere un esame di finezza, che è la microalbuminuria; inoltre il rapporto albumina/creatinina in un campione a caso di urine, meglio al mattino è un’altra indagine utile; oppure la ricerca dell’albuminuria nelle 24 ore.

Trattamento

Anche in questo caso, l’ottimale controllo dello scompenso glicometabolico è alla base della cura della nefropatia diabetica e può ridurre del 39% il rischio di sviluppare danno glomerulare e dunque microalbuminuria; se viceversa si "aggredisce" la malattia diabetica con insulinoterapia, allora il successo sarà nel 54% dei casi. Secondo i dati dell’UKPDS, uno studio sui pazienti diabetici che ha fatto la storia della medicina, il controllo del diabete è alla base del successo nel controllo della nefropatia. Controllo dell’ipertensione; si attua impiegando dei farmaci come gli ace-inbitori; in genere si preferisce il ramiprilato o, secondo lo studio on-target, il telmisartaN ; in verità anche altri sartani hanno dimostrato un ottimo controllo della proteinuria ed hanno attuato protezione nel glomerulo renale, per esempio l’irbesartan, al dosaggio di 150 e 300 mg/die; più è controllata la pressione e migliore è l’effetto protettivo sul rene, vi è un consenso in questo caso circa gli obiettivi da conseguire e, cioè, che il diabetico debba tenere la sua pressione più bassa rispetto ad un soggetto non diabetico; i valori ideali sono sicuramente < a 130 mmHg per la sistolica e < 85 mmHg per la diastolica. Anzi un controllo severo della ipertensione è alla base di successo per la prevenzione degli accidenti cerebrovascolari, ictus, dell’ischemia del miocardio ed, ovviamente, del danno sull’occhio e sul rene.
Dieta, è consigliabile non eccedere sull’apporto di proteine che devono essere di 0,8 g/die per kg peso, cioè per un soggetto di 70 kg di peso 0,8 x 70= 56 g/die; in caso di riduzione del filtrato si potrà ridurre ulteriormente a 0,6 g/kg die; oggi, tuttavia, circa questi aspetti ci sono studi contrastanti.

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