Nodulo polmonare e diagnosi differenziale

Nodulo polmonare diagnosi differenziale

Diagnostica di base

Ogni nuovo nodulo dovrebbe essere chiarito con misure tensive fino all'accertamento istologico qualora risulti impossibile una diagnosi chiara in altro modo. Queste lesioni rotonde di solito vengono scoperte casualmente. In caso noduli maligni, spesso si riscontrano sintomi generalizzati aspecifici: granulomi infettivi e non infettivi possono accompagnarsi ai sintomi e la malattia di base.  All'anamnesi professionale il medico chiede se il paziente abbia avuto con esposizione a polveri inorganiche. Se presenti sintomi polmonari: emoftoe, tosse, affanno, dolori, se in precedenza sia stato affetto da TBC, se esisteva già una malattia di base maligna nota; a seconda dell'aspetto diagnostico, si può procedere con un'anamnesi più approfondita.

Esame obiettivo

Di solito, è privo di elementi di rilievo. Eventualmente si osservano rantoli in caso di bronchiectasie, di aspergillosi broncopolmonare allergica o di silicosi, rumori arteriosi in caso di fistole AV, cianosi. Si consiglia di effettuare un esame internistico molto accurato comprensivo soprattutto di palpazione di tutti i linfonodi.
Alla radiografìa del torace (sempre p.a. e laterale; attenzione ombre de mammelle): se è possibile, utilizzare le radiografie precedenti per av un termine di confronto!
• Segni che indicano malignità:

sotto il port-au-cat, una prima lesione nodulare ed un altra al di sotto nel campo medio  ed apicale del polmome di destra.

Rx torace di giovane donna, con port-a-cath in alto a dx, sotto si apprezzano n° 2 lesioni nodulari ai lobi medio ed inferiore dx

- Diametro > 3,5 cm.
- Contorni irregolari con prolungamenti (= spicole).
- Rapido ingrossamento.
• La presenza di evidenti calcificazioni si esprime contro la malignità

 

Tuttavia occorre tenere presente che, anche con le metodiche per immagini più dispendiose, la natura di un nodulo polmonare può venire soltanto presupposta non comprovata

Diagnostica specialistica

TC del torace: è indicata in ogni nodulo polmonare recentemente diagnosticato. La più adatta è la tecnica a spirale poiché permette di indagare tutti i noduli rotondi, e anche il mediastino e l'ilo vengono rappresentati in maniera attendibile.
- Broncoscopia: è adatta per la documentazione/esclusione di un carcinoma bronchiale in posizione centrale, per la diagnostica degli agenti oncogeni (lavaggio broncoalveolare, strisci da spazzolamento) e per la biopsia transbronchiale del nodulo polmonare sotto il controllo radiologico. I risultati dipendono dalla dimensione del focolaio dal quale è sta prelevato il campione bioptico (4-6 biopsie offrono, di solito, un esito ottimale).
• Individuazione di un eventuale tumore primitivo o di metastasi

Diagnostica noduli polmonari

- Esami di laboratorio: autoanticorpi, anticorpi specifici in caso di sospetto di aspergillosi broncopolmonare allergica, angiotensin conven enzyme (ACE) in caso di sospetto di sarcoidosi, marcatori tumorali in caso di sospetto fondato.
-Test alla tubercolina: test di Mendel-Mantoux s.c. iniziando con 10 ' in caso di risultato negativo, eventualmente ripetere.
-Toracoscopia/toracotomia videoassistita: se con le suddette metodiche non si riesce ad ottenere un chiarimento evidente, si dovrebbe eseguire un prelievo chirurgico del nodulo polmonare con intento diagnostico eventualmente curativo.
- Puntura transtoracica (eventualmente TC-guidata): si effettua in particolare nei pazienti inoperabili a causa di comorbilità o di metastatizza:
Negli altri casi, va invece privilegiato un procedimento chirurgico diretto

Diagnosi differenziale dei noduli polmonari

Noduli polmonari isolati

Carcinoma bronchiale

Storia di fumo, sintomi generalizzati: perdita di peso, inappetenza; sintomi appare spesso a contorni Irregolari/prolungamenti nell'ambiente, eventualmente reazione pleurica, eventualmente ingrossamento dei linfonodi, dispnea,tosse;   linfonodi dell'ilo e/o del mediastino ingrossati, atelettasia); espettorato da assente a putrido (polmonite post-stenotica) oppure emorragico. Diagnostica per Immagini: :radiografia e TC del torace (processo neoformatlvo centrale o periferico,Broncoscopia o toracoscopia/toracotomia videoassistita oppure TC, paracentesi guidata, istologia
 

Metastasi polmonari

Tumore primitivo a localizzazione diversa; spessissimo, si tratta di carcinoma bronchiale, carcinoma squamocellulare delle vie respiratorie superiori, carcinoma a cellule renali, colorettale, melanoma, sarcoma; Diagnostica per immagini: a contorni da rotondeggianti a irregolari, caratteristiche della malattia di base

Infarto polmonare

Dispnea acuta, flebotrombosi; diagnostica per Immagini: tipica forma triangolare, situato in sede subpleurica. Diagnostica: scintigrafia perfusionale, TC del torace
 

Granuloma infettivo

Dovuto a TBC, ascesso, parassiti [p.e. echinococco, aspergilloma, miceto ma dovuto p.e. a Coccidi/ istoplasmi. Segni di infezione; diagnostica per immagini (p.e. caverne con "fungus ball" In caso di aspergilloma, nodulo polmonare con cisti multiple in caso di echinococco. Identificazione dei germi dall'espettorato, LBA, striscio da spazzolamento, preparato operatorio, coltura ematica, versamento pleurico, esami sierologici
Altro granuloma infiammatorio. tumore benigno (soprattutto amartoma,condroma)

Adenoma bronchiale

Eventualmente tosse, eventualmente emottisi; diagnostica per immagini: tumore nella regione della trachea o dei grossi bronchi, situato in sede intraluminale
diagnosi differenziale con Carcinoma bronchiale

Ematoma


Trauma toracico, fenomeni iatrogeni, disturbo della coagulazione, l'anamnesi è fondamentale per la diagnosi Anamnesi
 

Atelettasia rotonda

Di solito, è secondaria in caso di malattia pleurica indotta dall'asbesto; diagnostica per immagini: segni di asbestosi pleurica con ispessimento e placche
Reperto radiologico caratteristico

indice di pneumologia