LA NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE  N.E.

appunti personali del dott. Claudio Italiano, internista dirigente ospedaliero

Si definisce nutrizione parenterale totale, un tipo di nutrizione attuata con nutrienti liquidi artificiali che vengono somministrati attraverso una sonda per garantire il fabbisogno nutrizionale a chi non può assumere il cibo per bocca, per esempio in condizioni patologiche quali ictus cerebrale, neoplasie, disfagie ecc. La Nutrizione Enterale (N.E.), cioè, rappresenta oggi la metodica di prima scelta in tutti quei soggetti che necessitino di essere nutriti artificialmente e che abbiano una adeguata funzionalità intestinale.

Allo scopo, per consentire l'alimentazione si impiegano vari tipi di sondino a partire dal sondino naso-gastrico, cioè facendo passare un tubicino apposito dalle cavità nasali al retrofaringe e, quindi, in ipofaringe, esofago e stomaco, consentendo per esempio al paziente con ictus cerebri che presenta disfagia una alimentazione quanto più naturale possibile. Se, invece, occorre nel tempo posizionare un sondino si ricorre alla gastrostomia (PEG) o digiunostomia (PEJ), cioè si eseguono interventi chirurgici minori, per posizionare attraverso la cute della regione addominale, perforando i vari strati della parete addominale fino a raggiungere il lume gastrico o digiunale. 

Cioè, perchè non utilizzo la via venosa ed impiego invece la nutrizione col sondino? Molteplici sono le motivazioni che inducono a preferire la via enterale rispetto all’endovenosa (Nutrizione Parenterale / N.P.) , dalla funzione che i nutrienti hanno sul trofismo della mucosa intestinale e sul ruolo che quest’ultima svolge quale barriera nei confronti della traslocazione batterica, alla maggior sicurezza e facilità di somministrazione, al minor rischio di complicanze oltre ad un costo decisamente inferiore, e poi, anche perchè molti pazienti non sopporterebbero un sovraccarico di liquidi in circolo, per esempio i cardiopatici!!

Sempre più spesso quindi le equipe sanitarie si trovano a dover gestire pazienti in Nutrizione Enterale e nella necessità di erogare livelli essenziali di cura ed assistenza.

La via naso gastrica è preferita per trattamenti nutrizionali a breve termine e ritenuta appropriata quando vi sia un adeguato svuotamento gastrico, riflesso alla tosse ed integrità dello stato di coscienza. Nel caso non vi siano tali condizioni è consigliata l’infusione di nutrienti a livello digiunale.Il confezionamento di stomie gastriche o digiunali è necessario quando non sia possibile posizionare una sonda per via nasale e quando la nutrizione per via enterale si preveda maggiore di 4-6 settimane .

La sonda naso gastrica/digiunale. Il posizionamento della sonda naso gastrica è generalmente affidato alla figura infermieristica. La scelta dei tubi naso gastrici/digiunali dovrà considerare la biocompatibilità dei materiali, la morbidezza e la flessibilità, il diametro (comunemente vengono usati sondini in poliuretano o silicone con un diametro compreso fra 8 e 12 Fr.) , o l’eventuale uso di sonde particolari (es. a più lumi). Durante la manovra di introduzione la collaborazione del paziente, così come una sua corretta posizione, potrà facilitare la progressione della sonda. Ciò nonostante non sempre il posizionamento del sondino può risultare agevole, andrà evitato in caso di resistenza di "forzare eccessivamente". Inoltre l’esecuzione di un radiogramma e l’osservazione delle secrezioni aspirate sono i metodi più attendibili, se la sonda è posizionata nello stomaco, mentre l’insuflazione di aria nel sondino e l’oscultazione in ipocondrio sx, anche se comunemente usato, non da la sicurezza di un corretto posizionamento.

La preparazione delle sacche nutrizionali è da considerarsi una procedura a rischio di contaminazione, in questa fase sarà necessario un rigoroso rispetto delle regole di asepsi, in particolare:

Ricordarsi sempre che ogni manipolazione aumenta il rischio di contaminazione.

Emorragie, perforazioni, ulcere da decubito e necrosi : Queste complicanze possono interessare tutti gli organi in cui avviene il passaggio della sonda; la prevenzione si basa sull’uso di materiali adeguati e su corrette tecniche di nursing sia durante la fase di posizionamento delle sonde che nel periodo di loro permanenza in sito.

Particolare attenzione andrà prestata alle categorie a rischio.

Ostruzione: In molti casi l’ostruzione è dovuta ad una scelta della sonda non adeguata o ad un uso non corretto. Diametri inferiori agli 8 Fr aumentano significativamente il rischio di ostruzione così come l’uso del sondino per la somministrazione di farmaci.

Lavare a scopo preventivo la sonda ogni 4 - 6 ore ed ogni volta che si sospende o riprende l’infusione.

In caso di ostruzione è possibile eseguire un lavaggio a pressione della sonda o disostruire il lume con mandrini o spazzole endoscopiche.

Rimozione accidentale e deposizionamento: Questa complicanza può causare rigurgito e aspirazione.

Prevenire con una adeguata informazione ed istruzione al paziente e fissando in modo sicuro la sonda.

Infezione dell’ingresso cutaneo: La prevenzione si attua tramite un corretto e scrupoloso nursing del punto di inserzione e con la profilassi antibiotica prima del confezionamento della stomia. Si deve evitare l'infusione di sostanze in caso di processo infettivo !! Evitare il contatto con la cute di materiale proveniente dalla stomia.

Dolori addominali e diarrea (!) : Complicanza comunemente legata alle prima fasi della Nutrizione Enterale.

La prevenzione consiste nell’iniziare l’infusione a velocità ridotte per poi aumentare in modo progressivo il volume fino al raggiungimento dell’obiettivo nutrizionale desiderato. Diarrea: Evitare la contaminazione batterica dei nutrienti o le intolleranze alimentari verso taluni nutrienti. Sempre va ridotta la velocità di infusione.

Se diarrea da più di 3 giorni eseguire coprocoltura per Clostridium Difficile.

Pur sconsigliata la somministrazione di farmaci tramite le sonde per nutrizione enterale rappresenta una pratica diffusa. Sara necessario rispettare alcune regole per minimizzare complicanze ed evitare modificazioni dell’effetto dei farmaci.

Privilegiare farmaci in forma liquida.

I principali tipi di sonda pertanto sono:

INDICAZIONI SPECIFICHE: