La nutrizione enterale totale

 LA NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE

appunti personali del dott. Claudio Italiano

Si definisce nutrizione parenterale totale, un tipo di nutrizione attuata con nutrienti liquidi artificiali che vengono somministrati attraverso una sonda per garantire il fabbisogno nutrizionale a chi non può assumere il cibo per bocca, per esempio in condizioni patologiche quali ictus cerebrale, neoplasie, disfagie ecc. La Nutrizione Enterale (N.E.), cioè, rappresenta oggi la metodica di prima scelta in tutti quei soggetti che necessitino di essere nutriti artificialmente e che abbiano una adeguata funzionalità intestinale. Allo scopo, per consentire l'alimentazione si impiegano vari tipi di sondino a partire dal sondino naso-gastrico, cioè facendo passare un tubicino apposito dalle cavità nasali al retrofaringe e, quindi, in ipofaringe, esofago e stomaco, consentendo per esempio al paziente con ictus cerebri che presenta disfagia una alimentazione quanto più naturale possibile. Se, invece, occorre nel tempo posizionare un sondino si ricorre alla gastrostomia (PEG) o digiunostomia (PEJ), cioè si eseguono interventi chirurgici minori, per posizionare attraverso la cute della regione addominale, perforando i vari strati della parete addominale fino a raggiungere il lume gastrico o digiunale.

Perchè enterale e non parenterale?

Sacche nutrizionaliCioè, perchè non utilizzo la via venosa ed impiego invece la nutrizione col sondino? Molteplici sono le motivazioni che inducono a preferire la via enterale rispetto all’endovenosa (Nutrizione Parenterale / N.P.) , dalla funzione che i nutrienti hanno sul trofismo della mucosa intestinale e sul ruolo che quest’ultima svolge quale barriera nei confronti della traslocazione batterica, alla maggior sicurezza e facilità di somministrazione, al minor rischio di complicanze oltre ad un costo decisamente inferiore, e poi, anche perchè molti pazienti non sopporterebbero un sovraccarico di liquidi in circolo, per esempio i cardiopatici. Sempre più spesso quindi le equipe sanitarie si trovano a dover gestire pazienti in Nutrizione Enterale e nella necessità di erogare livelli essenziali di cura ed assistenza. La via naso gastrica è preferita per trattamenti nutrizionali a breve termine e ritenuta appropriata quando vi sia un adeguato svuotamento gastrico, riflesso alla tosse ed integrità dello stato di coscienza. Nel caso non vi siano tali condizioni è consigliata l’infusione di nutrienti a livello digiunale.Il confezionamento di stomie gastriche o digiunali è necessario quando non sia possibile posizionare una sonda per via nasale e quando la nutrizione per via enterale si preveda maggiore di 4-6 settimane.

 

 

Posizionamento delle sonde
La sonda naso gastrica/digiunale. Il posizionamento della sonda naso gastrica è generalmente affidato alla figura infermieristica. La scelta dei tubi naso gastrici/digiunali dovrà considerare la biocompatibilità dei materiali, la morbidezza e la flessibilità, il diametro (comunemente vengono usati sondini in poliuretano o silicone con un diametro compreso fra 8 e 12 Fr.) , o l’eventuale uso di sonde particolari (es. a più lumi). Durante la manovra di introduzione la collaborazione del paziente, così come una sua corretta posizione, potrà facilitare la progressione della sonda. Ciò nonostante non sempre il posizionamento del sondino può risultare agevole, andrà evitato in caso di resistenza di "forzare eccessivamente". Inoltre l’esecuzione di un radiogramma e l’osservazione delle secrezioni aspirate sono i metodi più attendibili, se la sonda è posizionata nello stomaco, mentre l’insuflazione di aria nel sondino e l’oscultazione in ipocondrio sx, anche se comunemente usato, non da la sicurezza di un corretto posizionamento.

Preparazione delle sacche nutrizionali
La preparazione delle sacche nutrizionali è da considerarsi una procedura a rischio di contaminazione, in questa fase sarà necessario un rigoroso rispetto delle regole di asepsi, in particolare:
Preparare le sacche per N.E. in locali idonei, su superfici pulite e disinfettate.
Privilegiare formule pronte e preconfezionate rispetto a cibi che necessitino di diluizione e/o ricostruzione
Evitare l’aggiunta di acqua, farmaci, ecc.
Il personale addetto alla preparazione dovrebbe indossare mascherina e guanti.
Lavarsi le mani.
Ricordarsi sempre che ogni manipolazione aumenta il rischio di contaminazione.
Emorragie, perforazioni, ulcere da decubito e necrosi : Queste complicanze possono interessare tutti gli organi in cui avviene il passaggio della sonda; la prevenzione si basa sull’uso di materiali adeguati e su corrette tecniche di nursing sia durante la fase di posizionamento delle sonde che nel periodo di loro permanenza in sito.
Particolare attenzione andrà prestata alle categorie a rischio.
Ostruzione: In molti casi l’ostruzione è dovuta ad una scelta della sonda non adeguata o ad un uso non corretto. Diametri inferiori agli 8 Fr aumentano significativamente il rischio di ostruzione così come l’uso del sondino per la somministrazione di farmaci.
Lavare a scopo preventivo la sonda ogni 4 - 6 ore ed ogni volta che si sospende o riprende l’infusione.
In caso di ostruzione è possibile eseguire un lavaggio a pressione della sonda o disostruire il lume con mandrini o spazzole endoscopiche.
Rimozione accidentale e deposizionamento: Questa complicanza può causare rigurgito e aspirazione.
Prevenire con una adeguata informazione ed istruzione al paziente e fissando in modo sicuro la sonda.
 
Complicanze legate alle stomie
Infezione dell’ingresso cutaneo: La prevenzione si attua tramite un corretto e scrupoloso nursing del punto di inserzione e con la profilassi antibiotica prima del confezionamento della stomia. Si deve evitare l'infusione di sostanze in caso di processo infettivo !! Evitare il contatto con la cute di materiale proveniente dalla stomia.

Complicanze legate all’infusione di nutrienti
Dolori addominali e diarrea (!) : Complicanza comunemente legata alle prima fasi della Nutrizione Enterale.
La prevenzione consiste nell’iniziare l’infusione a velocità ridotte per poi aumentare in modo progressivo il volume fino al raggiungimento dell’obiettivo nutrizionale desiderato. Diarrea: Evitare la contaminazione batterica dei nutrienti o le intolleranze alimentari verso taluni nutrienti. Sempre va ridotta la velocità di infusione.
Se diarrea da più di 3 giorni eseguire coprocoltura per Clostridium Difficile.
Pur sconsigliata la somministrazione di farmaci tramite le sonde per nutrizione enterale rappresenta una pratica diffusa. Sara necessario rispettare alcune regole per minimizzare complicanze ed evitare modificazioni dell’effetto dei farmaci.
Privilegiare farmaci in forma liquida.
I principali tipi di sonda pertanto sono:
- SNG (sondino naso-gastrico)
- PEG (gastrostomia)
- PEJ (digiunostomia)

INDICAZIONI SPECIFICHE:
 ANORESSIA, DISFAGIA MOTORIA, DISFAGIA ORGANICA,  STENOSI GASTRODUODENALE, FISTOLA ALTA, FISTOLA BASSA, SUBOCCLUSIONE, PANCREATITE ACUTA, MALASSORBIMENTO.

Sondino naso-gastrico
Rappresenta la tecnica di accesso più utilizzata nella pratica clinica.La sonda è costituita da un piccolo catetere in silicone radiopaco, che viene spinto attraverso le coane nasali, nelle cavità nasali, retrofaringe, ipofaringe, esofago e fatta scendere fin nello stomaco, nel duodeno o nel digiuno.Poiché nel lungo termine la presenza di una sonda naso-gastrica presenta complicanze, appare vantaggioso il suo utilizzo solo nel caso di nutrizione enterale a breve termine (<30 giorni). Si possono somministrare vari nutrienti allo scopo di alimentare il paziente, anche semplicemente cibi omogeinizzati e/o frullati, semifluidi.La miscela nutrizionale deve avere una bassa densità per prevenire l'occlusione della via di somministrazione. Tuttavia esiste il problema del rischio di una polmonite ab ingestis e dal reflusso gastroesofageo, cioè che il paziente rigurgiti materiale digestivo o ingesti direttamente nelle vie respiratorie!!
 

Complicanze del sondino naso-gastrico

Queste complicanze sono molteplici, ma va specificato che per lo più sono osservate dopo periodi di intubazione molto lunghi e con sondini di grosso calibro e/o costituiti da materiale poco morbido. Si distinguono in cliniche e meccaniche.

Cliniche

Irritazione naso-faringea., Epistassi., Trauma nasale. ,Ulcerazione della mucosa nasale. Otite media. Perforazione del seno piriforme. Reflusso gastro-esofageo. Ulcera esofagea da decubito/stenosi. Perforazione esofagea. Fistola tracheo-esofagea. Trauma tracheo-bronchiale. Polmonite ab ingestis. Perforazione gastrica. Emorragia gastrointestinale. Perforazione duodenale. Aritmia. Infarto miocardico.

Meccaniche.
Rottura dell'estremità del sondino. Dislocazione del sondino. Annodamento del sondino. Ostruzione del sondino.

L'ostruzione della sonda naso-gastrica ad opera di medicamenti o miscele nutrizionali presenta una frequenza variabile dal 2% al 9%, mentre la dislocazione del sondino costituisce il 60% delle cause di rimozione.

Gastrostomia


La gastrostomia a lungo termine può essere realizzata per via chirurgica, endoscopica, radiologica o laparoscopica.In ogni caso però, la gastrostomia chirurgica, richiedendo la realizzazione in sala operatoria, per lo più in anestesia generale, con tempi di intervento di circa un'ora (20/120 minuti) e maggiori costi, rappresenta la procedura di seconda scelta rispetto alla PEG o alla tecnica radiologica e laparoscopica. Numerose sono le esperienze cliniche effettuate con la tecnica gastrostomica mediante controllo radiologico . La realizzazione pratica é ottenuta mediante insufflazione gastrica previa intubazione naso-gastrica e somministrazione di antispastico. Il metodo utilizza la tecnica di Seldinger con eventuali varianti (Peel-away). L'introduzione del sondino gastrostomico viene effettuata sotto controllo fluoroscopico o ecografico. Al momento attuale, in assenza di studi comparativi prospettici fra il metodo radiologico e quello endoscopico e/o chirurgico, si suggerisce di utilizzare il metodo radiologico in alternativa alla gastrostomia laparoscopica nei casi in cui non sia possibile effettuare l'endoscopia.  Il controllo endoscopico consente di valutare in modo più rigoroso il confezionamento della gastrostomia e di identificare le eventuali controindicazioni locali (ulcera, varici, ecc.)


Digiunostomia


L'utilizzo della digiunostomia é indicato in caso di rischio di aspirazione broncopolmonare, di esofagite da reflusso, nella gastroparesi, in presenza di neoplasie gastriche o pancreatiche non operabili e con subocclusione od occlusione. Tale metodica é pure utile nella seconda fase della pancreatite acuta o dopo interventi su esofago, stomaco, o pancreas che richiedano un digiuno prolungato. Il vantaggio di questo accesso é rappresentato dalla diminuzione del rischio di aspirazione. La tecnica é realizzata per via chirurgica, in anestesia generale. Nelle digiunostomie un limite operativo può essere rappresentato dalla dimensione dei sondini (<7F) e dalla esigenza di miscele preparate sterili . Le complicanze della digiunostomia sono rappresentate da occlusione del sondino, infezione della ferita, peritonite conseguente al distacco delle anse intestinali dal peritoneo, rimozione involontaria, diarrea e volvolo.

Scelta dei materiali
La scelta del materiale delle sonde di accesso al tubo digerente ricade attualmente sul poliuretano, sull'eritrotano o sulla gomma di silicone.
Questi materiali sono i più indicati per la nutrizione a lungo termine in quanto sono biocompatibili, morbidi e flessibili alla temperatura del corpo. Il rapporto diametro interno/esterno tende a privilegiare i primi due tipi rispetto al silicone. La selezione del calibro del sondino dipende dalla miscela nutrizionale e dal sistema di infusione. Un calibro di 8 F é indicato nel caso di formule contenenti fibre, o altamente viscose, somministrate mediante pompa infusionale. Un calibro di 10 F o maggiore é indicato quando l'infusione avviene per gravità o a bolo (1, 3). Sondini compresi tra 8 e 12F sono indicati nella nutrizione naso enterica.
I sondini per via enterostomica dovranno essere preferenzialmente:
> 12F per gastrostomia;
> 6F per digiunostomia;
< 8F per digiunostomia di minima
Raccomandazioni pratiche
Nel paziente da sottoporre a nutrizione enterale a lungo termine la tecnica preferibile é la PEG, eventualmente preceduta da un training con sonda naso-gastrica. Quest'ultima tecnica può essere scelta in via definitiva quando la PEG non sia attuabile.
Durante la nutrizione enterale per sonda naso-gastrica é opportuno:
prevenire la tosse, il rigurgito e il vomito (anche farmacologicamente);
evitare che il paziente manipoli o sfili la sonda;
lavare spesso il sondino per evitare che si ostruisca;
confezionare una eventuale bretella naso-faringea.

Quando é certa l'indicazione alla stomia, la PEG é la prima tecnica da proporre al paziente (a meno che sussitano specifiche indicazioni per altre metodologie). Seguono: a) gastrostomia laparoscopica, b) gastrostomia radiologica, c) faringostomia di minima, d) gastrostomia chirurgica, e) PEJ/digiunostomia di minima.
La PEJ e la digiunostomia di minima sono indicate nei casi con: a) rischio di polmonite ab ingestis, b) esofagite da reflusso, c) gastroparesi, d) gastrectomia, e) neoplasie gastriche o pancreatiche. In caso di PEJ/digiunostomia di minima é indicata una miscela preparata sterile elementare o semielementare, con somministrazione mediante pompa infusionale.

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