Nutrizione parenterale

Nutrizione parenterale

dott. dott. Claudio Italiano

Preparazioni supplementari
Se un paziente non è in grado di seguire un'alimentazione normale, è possibile somministrare sostanze nutritive per via parenterale. Ciò può avvenire mediante una integrazione dell'alimentazione naturale o per mezzo di un sondino. Si parla pertanto di nutrizione parenterale supplementare o di nutrizione parenterale totale quando la via parenterale è la sola fonte di nutrienti. Le indicazioni per questo tipo di terapia includono la preparazione di pazienti denutriti per l'intervento chirurgico, per la chemioterapia o per la radioterapia; disturbi gravi o prolungati dell'apparato digerente; interventi chirurgici maggiori, traumi e ustioni; coma protratto o rifiuto del cibo; alcuni casi di insufficienza renale ed epatica.Per la nutrizione parenterale si impiega una soluzione che contiene aminoacidi, glucosio, lipidi, elettroliti, minerali e vitamine. Questa preparazione è di norma fornita in sacche da 3 litri. Una dose singola di vitamina B12 si somministra per iniezione intramuscolare; non sono richieste somministrazioni regolari a meno che la nutrizione parenterale totale non si protragga per molti mesi. L'acido folico viene dato alla dose di 15 mg 1 -2 volte la settimana, in genere con la soluzione nutrizionale. Le altre vitamine si somministrano di solito ogni giorno aggiungendole alla soluzione nutrizionale parenterale. In alternativa, se il paziente è in grado di assumere piccoli quantitativi per bocca, le vitamine possono essere date per via orale. La soluzione nutritiva viene  somministrata per infusione attraverso una linea venosa centrale inserita con procedura controllata dal chirurgo. In alternativa si possono utilizzare vene periferiche, tanto per la nutrizione supplementare quanto per quella totale, per periodi che non superino un mese, sempre che ci siano vasi periferici adatti; per prolungare la pervietà della cannula e per evitare le tromboflebiti, bisogna usare cannule morbide pediatriche di poliuretano e impiegare liquidi a bassa osmolarità c pi 1 neutro. Queste vie di infusione devono essere dedicate solo all'infusione di sostanze nutritive.

 

Prima di iniziare, il paziente deve essere ben ossigenalo e con un volume circolante normale; particolare attenzione va posta alla funzionalità renale e all'equilibrio acido-base. Devono essere prima eseguiti test biochimici appropriati e corretti gli eventuali squilibri. Lo stato nutrizionale e il profilo elettrolitico devono essere controllati durante il trattamento.
Le complicanze della nutrizione parenterale prolungata includono la formazione di sabbia biliare, calcoli biliari, colestasi e alterazioni dei test di funzionalità epatica. Per altri dettagli su prevenzione e terapia delle complicazioni della nutrizione parenterale. si rinvia alla consultazione di testi specialistici.

Le proteine sono somministrate come miscele di L-aminoacidi essenziali e non essenziali di sintesi. Si dovrebbero fornire tutti gli aminoacidi essenziali e una selezione di non essenziali, per assicurare un adeguato apporto azotato e di elettroliti. Le soluzioni di aminoacidi variano per composizione; contengono spesso anche fonti di energia (in genere glucosio) ed elettroliti. L'apporto energetico viene fornito in misura di circa 0,6-1,1 megajoule (150-250 kcal) per ogni grammo di azoto proteico. Questo apporto energetico è necessario per utilizzare al meglio gli aminoacidi per la vitalità dei tessuti. Una miscela di carboidrati e di lipidi (in genere col 30-50% di lipidi) dà una migliore utilizzazione di aminoacidi che il glucosio da solo.
Il glucosio è la fonte preferita di carboidrati ma. se ne vengono somministrati più di 180 g al giorno, è necessario controllare la glicemia più volte al giorno c talvolta si deve dare insulina. Soluzioni di glucosio dal 10 al 50% devono essere somministrate attraverso un catetere venoso centrale per evitare tromboflebiti.
Nella nutrizione parenterale totale si deve fornire anche una quota di fosfati per consentire la fosforilazione del glucosio; in genere bastano da 20 a 30 mmoli di fosfato al giorno.
Per evitare iperglicemia con acidosi non chetosica iperosmolare sono stati impiegati fruttosio e sorbitolo, ma questi causano altri disturbi metabolici, così come li causano xilitolo ed etanolo, che sono impiegati di rado. Le emulsioni di lipidi hanno il vantaggio di fornire molte calorie in un volume ridotto di liquidi, hanno un pH neutro e sono isosmolari con il plasma; infine forniscono acidi grassi essenziali. Ci vogliono alcuni giorni di adattamento prima di arrivare alla dose piena. Gli effetti indesiderati comprendono episodi febbrili (di solito solo con le emulsioni al 20%) e di rado reazioni allergiche. Se campioni di sangue sono prelevati senza fare attenzione a la-vare la linea venosa, si possono avere errori nella deter-minazione di alcuni parametri biochimici come emogasanalisi e calcemia. Ogni giorno è necessario valutare la clearance completa del plasma nelle condizioni di alterato metabolismo lipidico. Solo nel caso che ne sia nota la compatibilità, si possono mettere additivi alle emulsioni lipidiche.
 

Somministrazione
A causa dei complessi requisiti della nutrizione parenterale sono stati omessi tutti i dettagli relativi alla somministrazione. In tutti i casi .si rimanda alle schede tecniche dei prodotti e alla letteratura specialistica.

Soluzioni nutrizionali parenterali di aminoacidi
 Prodotti
♦ AMINOACIDI ESSENZIALI PER NEFROLOGIA BIOIND.
LIM (Bioindustria Lim): poliaminoacidi, ev soluz. per inf. 250 mi RR€5,58B
♦ AMINOACIDI A CATENA RAMIFICATA BIOIND. LIM (Bioin¬dustria Lim): aminoacidi, ev fi. 500 mi RR € 7,80 B
♦ AMINOACIDI A CATENA RAMIFICATA MONICO (Monico): aminoacidi, ev fi. 500 mi RR € 9,30 B
♦ AMINOACIDI CATENA RAMIFICATA GALENICA S. (Galeni-ca Senese): aminoacidi, © ev4% fi. 250 mi RR € 9,65B■ © ev 4% fi. 500 mi RR € 9,84 B
♦ AMINOACIDI CON ELETTROLITI (Bioindustria Lim): poliaminoacidi, © 8,5% soluz. per inf. ev 1 fl. 500 mi RR € 11,00 B
♦ AMINOACIDI ESSENZIALI GALENICA SENESE (Galenica Senese): aminoacidi, © ev 5,3% II. 250 mi RR € 13,89 B ■ © ev 5,3% fi. 500 mi RR € 15,39 B
♦ AMINOACIDI ESS. E NON ESS. GALENICA SEN. (Galenica Senese): proteine idrolisate, © ev 10% 250 mi RR € 13.84 a-® ev 10% 500 mi RR € 15,24 B
♦ AMINOACIDI SELETTIVI BIOIND. LIM (Bioindustria Lim): poliaminoacidi, ev 500 mi RR € 9,14 a
♦ AMINOACIDI SELETTIVI GALENICA SENESE (Galenica Senese): aminoacidi, © ev 8% fi. 250 mi RR € 10,87 B ■ © ev 8% fi. 500 mi RR £ 12,19 B
♦ AMINOPLASMAL10% (B Braun Milano): poliaminoacidi, soluz. per ini. 1011. 500 mi OSP1 € 124,98 B
♦ AMINOPLASMAL E (B Braun Milano): poliaminoacidi, 3% soluz. per inf. 10 fl. 500 mi OSP1 € 52,80 B ■ 5% soluz. per inf. 10 fi. 500 mi OSP1 €80,10 B-10% ev 1 fi. 500 mi OSP1 € 10,07 B
♦ AMINOVEN (Fresenius Kabi Italia Srl): aminoacidi, 10% iniett. 10 fl. 500 mi RR € 131,69 B ■ 10% iniett. 6 fi. 1.000 mi RR € 158,04 B • 10% iniett. fi. 500 mi RR € 12,91 B-15% iniett. 10 fi. 250 mi RR sip B ■ 15% iniett. 10 fi. 500 mi RR € 237,06 B • 15% iniett. 6 fl. 1.000 mi RR € 282,13 B • 15% iniett. fi. 250 mi RR sip B
♦ BIOPLEX EPATO (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, ev liof. 250 mi OSP2 € 9.45 Gl
♦ BIOPLEX NEFRO (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, ev liof. 250 mlOSP2€8,58Gl
♦ BIOPLEX NORMO 10 (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, .■10» ev 250 mi + set trasfusionale OSP2 € 4,99 Gl
♦ BIOPLEX NORMO 25 (Fresenius Kabi Italia Srl) : poliaminoacidi, ..25» ev 250 mi + set trasfusionale OSP2 € 7,32 Gl
♦ COD N 70 (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, ev liof. 500 mi OSP2€ 16,56 GÌ
♦ DEKAMIN (Monico) : poliaminoacidi, ev 8% 250 mi RR € 6,30 B ■ ev8%500 mi RR€8,80B
♦ GLAMIN (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, ev 1.000 mi OSP1 € 134,28 B ■ ev 500 mi OSP1 € 68,90 B ■ ev 6 fi. 1.000 mi OSP1 € 805,68 B
♦ INFRAMIN (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, ev 5,3% 250 mi RR € 6,20 B " ev 5,3% 500 mi RR € 12,39 B
♦ ISOBRANCH 4% (Bieffe Meditai): aminoacidi, soluz. iniett. fi. 500 mi RR € 9,49 B
♦ ISOGROW 6% (Bieffe Meditai): poliaminoacidi, ev 20 fi. 500 mi OSP2 € 206,40 B
♦ ISOPURAMIN (Bieffe Meditai): poliaminoacidi, 10% ev 20 fi. 500 mi OSP2 € 255,00 B • 10% ev 30 fi. 250 mi OSP2 € 254,40 @ • 3% ev 20 fi. 500 mi OSP2 € 142,20 B ■ 3% ev 30 fi. 250 mi OSP2 € 153,30 B ■ 7% ev 20 fi. 500 mi OSP2 € 208,60 a
♦ ISOPURAMIN NOVUM (Bieffe Meditai): poliaminoacidi, 5% soluz. per inf. 20 fl. 500 mi OSP1 € 200,12 B ■ 8,5% soluz. per inf. 20 fi. 500 mi OSP1 €231,74 B
♦ ISORAM 4% (Bieffe Meditai): aminoacidi, soluz. iniett. 2fi. 500 mi OSP2€ 189,80 B
♦ ISOREN 5,4% (Bieffe Meditai): poliaminoacidi, soluz. iniett. 20 fi. 500 mi OSP2 € 252.80B • soluz. iniett. 30 fi. 250 mi OSP2 € 189,60B
♦ ISOSELECT 8% (Bieffe Meditai): poliaminoacidi, ev 20 fi. 500 mi OSP1 € 274.00 B
♦ NEPHROSTERIL (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, 7% soluz. per inf. 10fi. 250 mi OSP1 € 82,60B ■ 7% soluz. per inf. 10 fi. 500 mi OSP1 € 126,38 B
♦ PARENTAMIN (Fresenius Kabi Italia Srl) : poliaminoacidi, ev 10% 250 mi OSP2 € 4,99 Gl ■ ev 10% 500 mi OSP2 € 7,24 G) ■ soluz. per inf. 24 fi. 250 mi OSP1 € 122,16 B
♦ SIFRAMIN (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, ev 4% 500 mi RR€9,30B
♦ SINTAMIN (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, soluz. inf. 250 mi RR € 7,23 B ■ soluz. inf. 500 mi RR € 11,59 B ■ soluz. per inf. 5.000 mi RR € 142,23 H • soluz. per inf. fi. 1.000 mi OSP2 € 19,07 El
♦ SINTAMIN HEPA (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, ev 8% 500 mi RR€ 13,70 B
♦ SOLAMIN (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, 5% soluz. per inf. 20 fi. 500 mi OSP1 € 146,47 B ■ ev 500 mi RR € 7,32 B
♦ SOLAMIN FORTE (Fresenius Kabi Italia Srl): poliaminoacidi, ev 250 mi RR € 5,16 B ■ ev 500 mi RR € 8,27 B
♦ TPH (Baxter-Rm): poliaminoacidi, ev6% 100 mi RR€ 10,49 a-ev 6% 250 mi RR € 11,70 B ■ ev 6% 500 mi RR € 15,48 B
Soluzioni nutrizionali parenterali di emulsioni di grassi
mm Prodotti
♦ CLINOLEIC 20% (Baxter-Rm): olio di oliva + olio di soia per uso parenterale, ev 12 fi. 250 mi OSP1 € 25,50 B ■ ev 12 fi. 500 mi OSP1 € 46,36 B ■ ev 24 fi. 100 mi OSP1 € 12,75 B ■ ev 6 fi. 1.000 mi OSP1 € 69,53 B
♦ ELOLIPIO (Fresenius Kabi Italia Srl): olio di soia per uso parente¬rale + lecitina d'uovo, 20 g/100 mi emuls. per inf. 6 fi. 1.000 mi OSP1 € 252,76 B
♦ INTRALIPIO 10% (Fresenius Kabi Italia Srl): olio di soia per uso parenterale + lecitina d'uovo, ev 12 sacche 500 mi OSP1 €311,63 B ■ ev sacca 100 mi RR € 6,91 B ■ ev sacca 500 mi RR € 25,97 B
♦ INTRALIPID 20% (Fresenius Kabi Italia Srl): olio di soia per uso parenterale + lecitina d'uovo, 20 g/100 mi ev 10 sacche 250 mi OSP1 € 180,64 B ■ ev sacca 250 mi RR € 17,71 B ■ ev sacca 500 mi RR€21,670
♦ INTRALIPID 30% (Fresenius Kabi Italia Srl) : olio di soia per uso parenterale + lecitina d'uovo, ev sacca 333 mi RR € 42,61 B
♦ LIPOFUNDIN MCT 10%+10% (B Braun Milano): olio di soia per uso parenterale + trigliceridi saturi a catena media, 10% + 10% emuls. inf. 10 fi. 100 mi OSP1 € 113,52 B ■ 10% + 10% emuls. inf. 10 fi. 250 mi OSP1 € 170,61 B-10% + 10% emuls. inf. 10 fi. 500 mi OSP1 € 298,54 B ■ 10% + 10% emuls. per inf. 1.000 mi OSP1 € 40,94 ra
♦ LIPOFUNDIN MCT 5%+5% (B Braun Milano): olio di soia per uso parenterale + trigliceridi saturi a catena media, 5% + 5% emuls. inf. 10 fi. 250 mi OSP1 €119,35 8" 5% + 5% emuls. inf. 10 fi. 500 mi OSP1 € 184,91 B • ev 5% + 5% inf. 100 mi OSP2 € 6,85 li
♦ LIPOFUNDIN S 10% (B Braun Milano): olio di soia per uso pa¬renterale, 10% emuls. inf. 10 fi. 100 mi OSP1 € 55,44 B ■ 10% emuls. inf. 10 fi. 500 mi OSP1 € 134,75 B ■ ev 10% emuls. per inf. 250 mi OSP2 € 6,55 SI
♦ LIPOFUNDIN S 20% (B Braun Milano): olio di soia per uso pa¬renterale. 20% emuls. inf. 10 fi. 100 mi OSP1 € 81,29 B ■ 20% emuls. inf. 10 fi. 250 mi OSP1 € 124,19 B ■ 20% emuls. inf. 10 fi. 500 mi OSP1 €223,52 B
♦ LIPOVENOS 10% (Fresenius Kabi Italia Sri): olio di soia per uso parenterale + fosfatidilcolina + glicerolo, 10 g/100 mi emuls. per inf. 10 fi. 500 mi OSP1 € 259,69 B ■ 20 g/100 mi emuls. per inf. 10 fi. 250 mi OSP1 € 180,64 B ■ 20 o/100 mi emuls. per inf. 10 fi. 500 mi OSP1 € 292,94 B
♦ OMEGAVEN (Fresenius Kabi Italia Srl): olio di pesce + omega polienoici + tocoferolo, alfa + glicerolo, iniett. emuls. 10 fi. 100 mi OSP1 € 405,65 B ■ iniett. emuls. 10 fi. 50 mi OSP1 sip B
♦ STRUCTOLIPID 20 G/100 ML (Fresenius Kabi Italia Sri): trigliceri¬di purificati, fi. 250 mi OSP1 € 19,07 B ■ fi. 500 mi OSP1 € 30,94 B
 

Soluzioni nutrizionali parenterali di carboidrati
mm Prodotti
♦ GLUCOSIO 5% (B Braun Milano): glucosio monoidrato (FU), @ 5% ev soluz. per inf. 10 fi. 1.000 mi OSP1 € 34,09 B ■ © 5% ev so¬luz. per inf. 10 fi. 500 mi OSP1 € 20,70 B ■ ® 5% ev soluz. per inf. 20 fi. 100 mi OSP1 € 34,09 H ■ © 5% ev soluz. perf. 20 f. 10 mi OSP1 € 5,68 B ■ © 5% ev soluz. perf. 20 fi. 250 mi OSP1 € 34,09 B
♦ GLUCOSIO 5% (Baxter-Rm): glucosio monoidrato (FU), © 5% soluz. per inf. ev 10 sacche vìaflo 1.000 mi OSP1 € 27,44 B ■ © 5% soluz. per inf. ev 20 sacche viaflo 500 mi OSP1 € 44,27 B ■ © 5% soluz. per inf. ev 30 sacche viaflo 250 mi OSP1 € 55,39 B ■ © 5% soluz. per inf. ev50 sacche viaflo 100 mi OSP1 € 84,15 B" ©5% soluz. per inf. ev 50 sacche viaflo 50 mi OSP1 € 84,15 B
♦ GLUCOSIO 5% (Bieffe Meditai): glucosio monoidrato (FU), © 5% soluz per inf. 12 sacche Clearflex 1.000 mi OSP1 € 32,28 B ■ © 5% soluz. per inf. 20 fi. 500 mi OSP1 € 38,96 B ■ © 5% soluz. per inf. 20 sacche Clearflex 500 mi OSP1 € 43,40 B ■ © 5% soluz. per inf. 25 fi. 100 mi OSP1 € 40,60 B ■ © 5% soluz. per inf. 25 fi. 50 mi OSP1 € 39,53 B ■ © 5% soluz. per inf. 30 fi. 250 mi OSP1 € 45,90 B ■ © 5% soluz. per inf. 36 sacche Clearflex 250 mi OSP1 € 65,15 B ■ © 5% soluz. per inf. 50 sacche Clearflex 100 mi OSP1 € 82,50 B ■ © 5% soluz. per inf. 50 sacche Clearflex 50 mi OSP1 € 82,50 B " © ev 5% 1.000 mi OSP1 € 2,69 B ■ © ev 5% 100 mi OSP1 €1,60B-©ev5%100mlOSP1 €1,65B-©ev5%250ml RR € 1,36 0 ■ © ev 5% 250 mi OSF1 € 1,81 B ■ © ev 5% 50 mi OSP1 € 1,65 B ■ © ev 5% 50 mi OSP1 € 1,55 B ■ © ev 5% 500 mi RR € 1,63 0 ■ © ev 5% 500 mi OSP1 € 2,17 B
♦ GLUCOSIO 5% (Bioindustria Lim): glucosio monoidrato (FU), © ev 5% 100 mi RR€1,7OS-©ev5%25OmlRR€1,360-©ev5% 50 mi RRsipB-©ev5% 500 mi RR€ 1,630-©imev5%1Of. 10 mi RR sip B
♦ GLUCOSIO 5% (Diaco Biomedicali): glucosio monoidrato (FU), ©ev5% 1.000 mi RRsipB-©ev5% 100mi RRsipS-©ev5% 250 mi RR € 1,54 0 ■ © ev 5% 50 mi in fi. 100 mi RR sip B ■ © ev 5% 500 mi RR € 1,87 0
♦ GLUCOSIO 5% (Eurospital): glucosio monoidrato (FU), © ev 5% 100 mi RR € 1,55 B ■ © ev 5% 250 mi RR € 1,36 0 ■ © ev 5% 500 mi RR € 1,63 Q
♦ GLUCOSIO 5% (Fisiopharma): glucosio monoidrato (FU), © im ev5%10ml RR€ 0,26 0
♦ GLUCOSIO 5% (Fresenius Kabi Italia Srl): glucosio monoidrato (FU), © 5% 250 mi RR sip B ■ © 5% 500 mi RR sip B " © ev 5% 1.000 mi RR sipB-© ev5% 100 mi RR sipB - © ev 5% 250 mi RR sipB-©ev5% 250ml RR€1,360-ffiev5%5Oml RRsipB-© ev 5% 500 mi RR € 1,63 0 ■ © ev 5% 500 mi RR sip B
♦ GLUCOSIO 5% (Galenica Senese): glucosio monoidrato (FU), © ev 5% 1.000 mi RR sip B ■ © ev 5% 100 mi RR € 1,45 B ■ © ev 5% 100 mi RR sip B ■ © ev 5% 2.000 mi RR sip B ■ © ev 5% 250 mi RR sip B ■ © ev 5% 250 mi RR € 1,36 0 ■ © ev 5% 3.000 mi RR sip B ■ © ev 5% 5 f. 10 mi RR sip a ■ © ev 5% 5.000 mi RR sip B ■ © ev 5% 500 mi RR sip B ■ © ev 5% 500 mi RR € 1,63 0 ■ © im ev 5% 10 mi RR € 0,26 0 ■ © im ev 5% 20 mi RR € 0,29 0
♦ GLUCOSIO 5% (Monico): glucosio monoidrato (FU), © ev 5% 1.000 mi RR € 3,60 B ■ © ev 5% 1.000 mi RR € 3,92 B ■ © ev 5% 100 mi RR € 2,00 B ■ © ev 5% 100 mi RR € 1,71 B ■ © ev 5% 250 mi RR € 1,36 0 ■ © ev 5% 250 mi RR € 2,30 B ■ © ev 5% 50 mi in fi. 100 mi RR € 1,66 B ■ © ev 5% 500 mi RR € 2,72 B ■ © ev 5% 500 mi RR€1,630-©imev5%1Of. 10 mi RR€3,40B-©imev5% 10 mi RR € 0,26 0
♦ GLUCOSIO 5% (NovaSelect): glucosio monoidrato (FU), © ev 5% 1.000 mi RR sip B ■ © ev 5% 1.000 mi RR sip B ■ © ev 5% 100 mi RR sip B ■ © ev 5% 100 mi RR sip B ■ © ev 5% 250 mi RR € 1,54 0 ■ ® ev 5% 250 mi RR sip B ■ © ev 5% 50 mi RR sip B ■ © ev 5% 500 mi RR sip B ■ © ev 5% 500 mi RR € 1,87 0
♦ GLUCOSIO 5% (Panpharma): glucosio anidro (FU), © ev 5% so¬luz. perf. 100 mi RR € 1,90 B ■ © ev 5% soluz. perf. 250 mi RR € 1,73 B ■ © ev 5% soluz. perf. 500 mi RR € 2,11 B
♦ GLUCOSIO 5% (Salf): glucosio monoidrato (FU), © ev 5% 1.000 mi RR € 4,00 B ■ © ev 5% 1.000 mi RR € 3,67 B ■ © ev 5% 100 mi RR€1,53B-©ev5%100ml RR€2,04B"@ ev5% 100 mi RR€ 1,53 B ■ © ev 5% 2.000 mi RR € 4,90 B ■ © ev 5% 250 mi RR € 1,53B-©ev5% 250ml RR€1,360.©ev5%25Oml RR€2,35 B ■ © ev 5% 50 mi RR € 1,538" © ev 5% 500 mi RR € 1,85 B ■ © ev5% 500mlRR€2,75B-©ev5% 500ml RR€ 1,630-©imev 5% 10 mi RR € 0,26 0 ■ @ im ev 5% 100 f. 10 mi RR € 27,54 B ■ © im ev 5% 20 mi RR € 0,29 0
♦ GLUCOSIO 10% (B Braun Milano): glucosio monoidrato (FU), © 10% ev soluz. per inf. 10 fi. 500 mi OSP1 € 21,20 B ■ © 10% ev soluz. per inf. 20 fi. 100 mi OSP1 € 34,09 B ■ © 10% ev soluz. perf. 20 f. 10 mi OSP1 € 5,89 S ■ © 10% ev soluz. perf. 20 fi. 250 mi OSP1 €35,12 B
 

 indice di gastroenterologia