la semeiotica degli occhi 1

appunti del dott. Claudio Italiano           vedi anche l'indice della visita del paziente

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Un edema palpebrale persistente (un edema fugace potendosi verificare dopo sonno alquanto prolunga­to) si può avere in numerose condizioni morbose e so­prattutto nelle nefropatie che si associano a ritenzione idrica (glomerulonefrite acuta, sindrome nefrosica) e nell'erisipela recidivante. Nella trombosi del seno cavernoso si instaura rapi­damente un edema intenso delle palpebre. Edema palpebrale monolaterale può anche com­parire in caso di sinusite frontale acuta, nell'ascesso dentario, nell'edema angioneurotico, per reazione da puntura di insetti. Un edema bilaterale suole associarsi a processi flo­gistici o infiltrazioni a carattere neoplastico delle ghiandole lacrimali (sindrome di Mikulicz, risultante da ingrossamento bilaterale delle ghiandole lacrimali e   salivari),   nella  tbc,   nel   LES,   nella  leucemia, nell'Hodgkin e nella sarcoidosi. Un edema infiammatorio palpebrale si ha per eri­sipela acuta, orzaiuolo (piccolo ascesso a carico di un follicolo pilifero delle ciglia), calazio (ostruzione del dotto di una ghiandola sebacea tarsale). A livello delle palpebre è frequente la presenza, in genere simmetrica di placche papulose rotondeggianti od allungate, di colore giallo camoscio, costituite da deposizione di lipidi che spesso si accompagnano ad iperlipidemia (xantelasma;). L'abbassamento della palpebra superiore (ptosi palpebrale) deriva da paresi o paralisi dell'oculomotore comune (cfr nervi cranici), con interessamento del muscolo elevatore della palpebra; ptosi palpebrale associata ad enoftalmo, riduzione della rima palpebrale, miosi costitui­scono la sindrome di Bernard-Horner, per paralisi del simpatico cervicale (da tumore dell'apice polmonare, processi mediastinici, linfoadenopatie del collo, ecc.); più di rado queste stesse con­dizioni provocano un allargamento della rima palpe­brale ed esoftalmo monolaterale, per eccitazione del simpatico. Restringimento della rima per ptosi palpebrale si ha nella miastenia grave  

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Globi oculari

Una abnorme protrusione dei globi oculari (esof­talmo) può essere unilaterale o bilaterale ed in quest'ultimo caso, allorché è assai pronunciata conferisce alla facies una espressione di terrore (cfr facies ed ipertiroidismo). Un esoftalmo bilaterale, abitualmente lieve, può aversi per miopia. L'esof­talmo maligno, che per lo più si instaura nel Basedow, può talora aversi anche in soggetti senza manifesta­zioni attuali o pregresse di tireotossicosi. Un infossamento dei globi oculari nel cavo orbita­rio (enoftalmo) si ha nel caso di severa denutrizione o disidratazione. Abbiamo già ricordato come l'enof­talmo faccia parte della sindrome di Bernard-Hórner, accanto alla ptosi palpebrale e la miosi. In caso di disidratazione si ha una diminuzione della tensione del globo oculare (saggiata esercitando una pressione alterna con i polpastrelli dell'indice e del medio); un aumento della tensione, invece, si verifica nel glaucoma (che nella fase acuta si accompagna a dolore orbitario). Con un apposito strumento (tono-metro) si possono avere precise indicazioni circa la pressione endoculare. Diverse malformazioni conge­nite possono accompagnarsi ad iposviluppo oculare (microftalmo) unilaterale o bilaterale. La motilità dei globi oculari si ricerca invitando il paziente a seguire con lo sguardo il dito dell'esamina­tore, che si sposta nelle varie direzioni.

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 Lesioni dei nervi cranici III, IV e VI o della mu­scolatura extraoculare possono provocare alterazioni della motilità dei globi oculari e comparsa di strabi­smo, cioè di deviazione dell'asse visivo di un occhio, per cui l'asse dei due occhi non è parallelo come di norma. Nella paralisi del III nervo si ha strabismo di­vergente e in quello del VI convergente; nella paralisi del IV l'occhio è ruotato in basso e all'esterno. Esiste anche strabismo non paralitico (ad esempio, per erro­ri di refrazione). Possono comparire movimenti oscillatori ritmici, involontari, dei globi oculari (nistagmo) su un piano orizzontale, verticale o più raramente in senso rota­torio. Nistagmo può comparire spontaneamente nelle posizioni laterali dello sguardo o provocato da deter­minate manovre (stimolazione del condotto uditivo esterno o con sedia rotante), atte a saggiare la funzio­nalità labirintica. Il nistagmo può essere dovuto a lesioni oculari, vestibolari (è sempre accompagnato da vertigini) o centrali: a sede cerebellare, protuberenziale (nistagmo orizzontale), peduncolare (nistagmo verticale), bulbare (nistagmo rotatorio); è quasi costante nella sclerosi a placche. Movimenti di rotazione verso l'alto possono comparire nel parkinsonismo postencefalitico. Il nistagmo dissociato, cioè di ampiezza differente in entrambi gli occhi è sempre centrale.

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