Acuità visita, la visita pratica

La visita pratica dell'acuità visiva

Appunti del dott. Claudio Italiano

Ogni medico si imbatte prima o poi nel paziente che lamenta riduzione del visus. Tra le cause della riduzione del visus ricordiamo la vasculopatia cerebrale acuta che interessa i territori vertebro-basilari e, dunque, le regione dell'area della scissura calcarina e delle zone limitrofe, oppure, più semplicemente, può dipendere da problemi di congiuntivite, di cataratta o da una neurite del nervo ottivo. altre volte alcuni farmaci possono interferire nella visione (tadalafil, levosulpiride, antinausea, pilocarpina ecc.). Come procedere nella pratica clinica? Esaminare sempre l'acuità visiva invitando il paziente ad indossare i suoi occhiali da lettura. Ogni occhio deve essere valutato separatamente mentre l'altro è coperto con un pezzo di carta, per esempio.
Si chieda al paziente di leggere le lettere stampate su un cartellone. I cartelloni standard vengono letti riflessi in un specchio posto alla distanza di 3 metri (effettivamente da 6 metri).

 

La capacità di leggere le lettere normalmente visibili a questa distanza è definita visione 6/6. La capacità di leggere solo le lettere più grandi normalmente visibili a 60 metri è chiamata visione 6/60. In alternativa è possibile impiegare un tabellone che viene sostenuto dal medico stesso. Il paziente con scarsa acuità visiva può essere capace di distinguere solo i movimenti delle mani o tra luce e buio. Appresso trovate un sistema pratico per automisurare l'acuità visiva. Esaminare i campi visivi. Un metodo per eseguire questo test è rappresentato dal confronto effettuato con l'impiego di uno spillone con un tappo rosso. Nel corso di questo esame il campo visivo del paziente viene confrontato con quello dell'esaminatore. La testa dell'esaminatore deve trovarsi allo stesso livello di quella del paziente. Ogni occhio va esaminato separatamente. Lo spillone viene fatto passare nel campo visivo dell'esaminatore e dell'esaminato e deve essere visibile per entrambi negli stessi punti. Lo spillone va spostato lentamente in ciascun quadrante del campo visivo procedendo in senso diagonale.tabellone portatile per misura la vistaL'esaminatore deve guardare lo spillone ed inoltre lo sguardo del paziente per accertarsi che egli continui a guardare dritto dinanzi a se. Spesso, infatti, il paziente è tentato a guardare lo spillone.
In caso di scarsa acuità visiva, i campi possono essere mappati con l'impiego delle dita invece dello spillone. Va chiesto al paziente di riferire quando il primo e il secondo dito dell'esaminatore divengono visibili mentre quest'ultimo sposta le dita nei quadranti dei campi visivi. Possibilmente, rivolgendosi allo specialista, occorre anche fare esaminare il fondo dell'occhio (per es. nel paziente diabetico con possibile retinopatia). A fianco, senza occhiali, potete avere un'idea della vostra acuità visiva utilizzando il presente tabellone, da tenere a 60 cm da voi, praticamente se avete un cellulare di nuova generazione, es. iphone, il tabellone deve essere centrato nell'intero schermo; ovviamente il test è indicativo e non sostituisce la visita del vostro medico oculista. Si procede con un occhio e poi con l'altro, bendando uno dei due occhi con una mano o meglio con un clinex pulito. A lato c'è espresso il valore in decimi della vista, massimo 10/10, se leggete le lettere dell'ultima riga. Terzo (oculomotore), quarto (trocleare) e sesto (abducente) nervo cranico. Questi nervi controllano i movimenti oculari, le palpebre superiori ed il diametro pupillare e vengono solitamente esaminati insieme. Esaminare le pupille, osservandone essenzialmente la forma, le dimensioni relative e mettendo in evidenza eventuali ptosi associate (complete o parziali chiusure involontarie delle palpebre). La riduzione del diametro di una o entrambe le pupille è definita miosi e riconosce tra le cause le seguenti: applicazione di gocce oculari di farmaci anti-glaucoma, assunzione di narcotici, sindrome di Horner (interruzione dell'innervazione simpatica dell'occhio responsabile di ptosi palpebrale) o emorragia cerebrale pontina (e raramente sifilide - pupilla di Argyll Robertson). L'aumento del diametro pupillare è definito midriasi. Le cause di tale segno includono la paralisi del terzo nervo cranico (unilaterale) e l'instillazione endoculare di gocce di farmaci midriatici. Altre cause comprendono la pupilla di Adie, traumi ed iriti con formazione di sinechie. La diseguaglianza dei diametri pupillari può anche essere fisiologica ed in tal caso viene definita anisocoria essenziale.
Impiegare una lampadina tascabile e dirigere la luce lateralmente per verificare la reazione pupillare alla luce. Valutare rapidamente sia la risposta normale diretta (costrizione della pupilla illuminata) sia la normale risposta consensuale (costrizione dell'altra pupilla). Ricordare che entrambe le pupille in condizioni di normalità si contraggono energicamente ed ugualmente quando una fonte luminosa ne illumina una.


Testare l'accomodazione (la costrizione delle pupille che si verifica quando gli occhi osservano un oggetto vicino) chiedendo al paziente di guardare a distanza e quindi un oggetto (ad esempio uno spillone o una penna) posto a 20 centimetri dal naso.
Valutare i movimenti degli occhi del paziente invitandolo ad osservare lo spillone o il dito lateralmente verso destra e verso sinistra e poi verso l'alto e verso il basso (secondo uno schema ad H). Ricercare eventuali deficit di movimento (ricordare
che il retto laterale, innervato dal sesto nervo cranico, muove l'occhio orizzontalmente verso l'esterno. Chiedere al paziente se manifesta diplopia (visione doppia) ed in quale direzione dello sguardo questa divenga più intensa. La diplopia può essere dovuta alla debolezza di uno o più muscoli dell'oc¬chio. La separazione delle immagini è maggiore nella direzione in corrispondenza della quale il muscolo colpito presenta il suo effetto dominante.
Ricercare un eventuale nistagmo. Si tratta di un'oscillazione involontaria ritmica dei muscoli oculari avanti ed indietro. Esso può essere pendolare quando le oscillazioni degli occhi si veri¬ficano centralmente e sono uguali nelle due direzioni e sta, soli¬tamente, ad indicare un problema di fissazione dello sguardo. Il nistagmo fasico (a scosse) si caratterizza per un lento movimen¬to di sbandamento ed un rapido movimento di correzione. La direzione del nistagmo è definita da quella della fase rapida. Il nistagmo fasico rappresenta un segno di malattia cerebellare, del tronco nervoso o vestibolare. Un fine nistagmo fasico è normale quando si manifesta agli estremi dello sguardo, per testarlo è ne¬cessario chiedere al paziente di seguire il dito dell'esaminatore in modo da abdurre ogni occhio di circa 30°.
Ricordare i segni caratteristici della paralisi del terzo, quarto e quinto nervo:
• Terzo nervo cranico: midriasi ipsilaterale (stesso lato della lesione) non reagente alla luce o all'accomodazione, ptosi completa e strabismo divergente (l'occhio è deviato verso il basso e l'esterno)
• Quarto nervo cranico: incapacità a muovere l'occhio verso il basso e verso l'alto; la testa del paziente può essere incli¬nata dal lato opposto rispetto a quello colpito
• Sesto nervo cranico: deficit del movimento laterale, con diplopia più evidente nello sguardo laterale.

 

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