Occlusione vascolare

Il paziente con occlusione vascolare

aggiornamento per il medico pratico

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Il caso clinico reale.


Una signora giovane, un tipo palestrato, giunge alla ns osservazione per dolore al torace ,febbricola, movimento dei globuli bianchi e dispnea. La visitiamo e notiamo una resistenza alla palpazione dell’ipocondrio di sinistra; il torace presenta alle basi di sinistra riduzione del murmure vescicolare e rumori di sfregamento pleurico, come fruscio. La paziente, su nostra indicazione, esegue un’ecografia dell’addome da cui emerge un infarto splenico. Vogliono ricoverare la paziente in medicina, ma consigliamo prima che la visiti un chirurgo, in considerazione del fatto che nel frattempo il quadro addominale si è modificato e che la resistenza addominale si è incrementata. Il chirurgo che la visita prescrive una TAC del torace e dell’addome: le indagini confermano l’infarto splenico, ma escludono per esempio fatti embolici polmonari. Tutto sembra andare per il meglio quando improvvisamente l’arto inferiore di sinistra diviene pallido e dolente, la cute è fredda ed il polso della pedidia non si apprezza.

 

Ancora una volta veniamo chiamati per consulenza ma chiediamo, a nostra volta,  una consulenza del chirurgo vascolare: la paziente al doppler degli arti inferiori presenta, infatti,  un trombo bianco e verrà operata in urgenza col palloncino e disostruita. A questo punto tutto sembra andare per il verso giusto, ma ecco che una nuova complicanza subentra: la paziente va in edema polmonare, in oligo-anuria ed acidosi metabolica. L’RX del torace documenta cospicuo versamento bilaterale che viene prontamente drenato in sala operatoria per consentire al polmone di riespandersi; dapprima si procede su uno dei due versamenti, quello più cospicuo, a destra. Riprende la ventilazione e la saturazione riprende a risalire da 88% a 90%. All’ecocardiografia si documenta una stenosi aortica ed insufficienza mitralica e sembra che degli emboli possano essere partiti dal cuore, per determinare infarto splenico e dell’arto inferiore di sinistra. La paziente, una volta stabilizzata, viene inviata dal chirurgo toracico per proseguire lo sbrigliamento dalla fibrina del versamento pleurico sinistro ed il drenaggio. Col senno di poi tutto ha avuto origine da una polmonite atipica con versamento polmonare siero-fibrinoso, con modifica della pressione dell’albero polmonare, scarsa ventilazione, modifica dell’emodinamica e formazione di emboli in paziente settica.
 

OCCLUSIONE ARTERIOSA ACUTA

In questo paragrafo prenderemo in considerazione l'occlusione arteriosa acuta di un arto. E evidente però che le stesse cause che portano all'occlusione arteriosa acuta a livello degli arti possono portare all'occlusione di qualsiasi arteria con sin-tomi che saranno specifici a seconda dell'organo interessato. L'occlusione acuta del flusso arterioso in un vaso determina ischemia acuta del territorio a valle e nel nostro specifico di un arto con manifestazioni cliniche che sono peculiari. La gravità dell'episodio ischemia) dipende dalla rapidità di insorgenza, dalla sede dell'occlusione e dallo stato del circolo collaterale.
 

EZIOLOGIA E PATOGENESI


Le cause sono da ricercare in processi embolia, trombotici o traumatici oppure in situazioni cliniche che comportino una riduzione di flusso ematico sistemico. Il meccanismo finale è comunque comune ed è rappresentato da un insufficiente flusso ematico in rapporto alle esigenze metaboliche dei tessuti affetti. Il muscolo scheletrico ed i nervi periferici sono molto sensibili all'ischemia.
L'occlusione embolica spesso causa un'ischemia più grave dell'occlusione trombotica e ciò è dovuto alla rapidità con cui si stabilisce un'occlusione di tipo embolico e dalla frequente mancanza di circoli collaterali ben funzio-nanti attorno alla sede di occlusione stessa. La trombosi progressiva si verifi-ca nella colonna di sangue sia prossimalmente che distalmente alla sede acutamente occlusa. Con il progredire della trombosi, le fonti di apporto ematico collaterali vengono occluse determinando una progressione dell'i-schemia. La terapia anticoagulante può aiutare a prevenire questa propagazione ed a limitare l'insulto ischemia). La causa più frequente di occlusione acuta è quella embolica e data dalla fibrillazione atriale Nella maggioranza dei casi gli emboli provengono dal cuore in particolare in corso di fibrillazione atriale cronica e subito dopo la conversione elettrica a ritmo sinusale. Più raramente la sede emboligena è costituita dall'arco aortico, quando c 'questo livello siano presenti placche aterosclerotiche, o dall'aorta addominale specialmente se è presente un aneurisma parzialmente trombizzato. Altre malattie embolizzanti sono le endocarditi, le protesi valvolari, lo scompenso cardiaco e l'infarto miocardico. Gli emboli si localizzano più frequentemente a livello delle biforcazioni arteriose e sono più frequenti alle estremità. Gli emboli possono essere multipli e pertanto il paziente deve essere esaminato con attenzione per evidenziare even-tuali diverse sedi di ischemia. Da non dimenticare la possibile coesistenza di ischemia mesenterica spesso sottodiagnosticata. L'occlusione acuta di origine trombotica si verifica a carico di vasi già in parte compromessi da patologia aterosclerotica affetti cioè da arteriopatia obliterante. In particolare si può realizzare, per lesione dell'intima, un'ulcerazione di una placca aterosclerotica con attivazione piastrinica e conse-guente occlusione acuta del vaso.
Un'altra possibilità è rappresentata dalla dissezione di un vaso, in partico-lare in corso di dissecazione delle arterie iliache o delle succlavie. La dissecazione dell'aorta sia a livello toracico che addominale dà luogo ad un dolore lancinante che può iniziare a livello toracico a sede in genere interscapolare e poi può progredire in senso cranio-caudale con progressiva ischemia dei terri-tori a valle dei vasi interessati che può coinvolgere tutti e 4 gli arti e che può manifestarsi anche a livello cerebrale. In questo caso il dolore acuto ischemia) degli arti sarà preceduto dal dolore lancinante tipico della dissecazione. La dissecazione delle arterie femorali, iliache o succlavie è in genere di origine iatrogena per la sempre maggiore diffusione delle tecniche invasive di diagnostica vascolare.
Il paziente con bassa portata cardiaca può presentarsi con arti acutamente ischemici a causa di un'inadeguata perfusione periferica piuttosto che per un'occlusione meccanica del flusso vascolare. In questo caso è comunque in genere preesistente una patologia aterosclerotica locale.

 Iniezione intra arteriosa di droghe
 Infine non va dimenticato che un'ischemia acuta di un arto può essere cau-sata anche dall'iniezione intra-arteriosa di droghe. In generale è causa di ischemia l'iniezione intra-arteriosa in arteria radiale con edema delle mani e gangrena digitale di vario grado. L'iniezione in arteria femorale di droghe raramente conduce ad ischemia acuta ed a perdita dei tessuti.
 

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Dolore a genesi vascolare

La manifestazione clinica più importante, che porta il paziente all'attenzione del medico è il dolore che si presenta come improvviso e lancinante nel ter-ritorio a valle del distretto arterioso interessato. Dipendendo la gravità dalla rapidità di insorgenza e dal grado di occlusione il dolore però rappresenta il sintomo iniziale solo nel 50%. Altri sintomi quali parestesie, ipoestesia o anestesia sono conseguenza dei-ischemia dei nervi periferici, perdita della forza muscolare fino alla paresi (il crampo ischemico) si può osservare in fase precoce). Obiettivamente la parte interessata appare pallida e fredda sebbene con evoluzione del quadro clinico possa diventare marezzata e cianotica.

Polsi arteriosi

I polsi, al di là dell'occlusione, sono assenti, mentre nelle microembolie distali possono essere presenti. Se l'ischemia si protrae l'arto va in gangrena. Nelle microembolie i segni sono rappresentati da lesioni similpetecchiali o 3a cianosi e gangrena delle estremità distali. I microemboli della muscolatura possono causare un'estrema pastosità muscolare e dolore con limitazione fun-zionale dei muscoli interessati. La conferma diagnostica di ischemia acuta è strumentale, ma il sospetto che porterà poi all'esecuzione di esami quali l'eco-color-Doppler arterioso e l'even-tuale angiografia è clinico. E la clinica è patognomonica in questo tipo di patologia. Un'attenta anamnesi accompagnata da un preciso esame obiettivo sono fondamentali per il corretto orientamento diagnostico che dovrà condurre all'o-spedalizzazione successiva del paziente.
 

TRATTAMENTO


La presenza di segni e/o sintomi quali quelli sopra descritti devono guidare il medico al corretto approccio che esiterà nell'invio del paziente al più vicino ospedale per la valutazione diagnostica più adeguata . Nell'attesa il medico può mettere in atto alcune manovre per limitare il danno ipossico dei tessuti.
 

Terapia

- l'arto deve essere tenuto in posizione declive (circa 15° rispetto al corpo) facendo giacere il paziente sul bordo del letto con l'arto inte-ressato appoggiato su 2 cuscini. Se si tratta di un arto inferiore basta tenere il paziente in posizione semiseduta. N.B. Tenendo l'arto sollevato si ostacola la circolazione;
- l'arto non dovrà essere riscaldato direttamente, ma bisogna tenere il paziente in una stanza ben riscaldata con una temperatura tra 26°C e 28°C: altrimenti riscaldare l'arto controlaterale sano con borse di acqua calda;
- l'arto dovrà essere protetto da ogni eccessiva pressione sulla cute ischemica, per esempio imbottendo con panni soffici o ovatta soprattutto sui punti di appoggio.
Sedare il dolore con analgesici quali tramadolo (Contramal f 50 mg im), oppure morfina 10 mg im, stando attenti a non provocare ipo-tensione.
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