Orchiepididimite, segni, clinica e terapia

Orchiepididimite, segni, clinica e terapia

 

cfr anche L’orchite

 

Quadro clinico e diagnosi

cfr prima orchiepididimiti introduzione  

Nella storia clinica dei pazienti con orchiepididimite acuta è spesso presente una manovra strumentale endouretrale od una eccitazione sessuale parti­colarmente intensa; nonostante l'uso ormai diffuso di interrompere i deferenti non è infrequente il riscontro di un pregresso intervento sulla prostata così come la concomitanza, o il ricorso anamnestico, di una prostatite cronica.

 

L'esordio della sintomatologia è brusco con doloredi solito intenso all'emiscroto interessato ed irradiazione lungo il cordone spermatico fino al fianco omolaterale. È presente febbre elevata (39°-40°) con brivido e frequentemente disturbi minzionali tipo pollachiuria e stranguria. L'epididimo in poche ore si ingrossa notevolmente sino a due tre volte le dimensioni normali; inizialmente l'organo è ancora distinguibile dalla gonade ma ben presto tende a formare un'unica massa con quest'ultima.  Lo scroto appare arrossato e la sua palpazione risveglia un violento dolore. Il dolore spontaneo nella fase conclamata si riduce, accentuandosi però nella stazione eretta, verosimilmente per trazione da parte del contenuto scrotale aumentato di peso sugli elementi del funicolo.  È presente una modesta reazione di difesa a livello della fossa iliaca omolaterale in corrispondenza del decorso del deferente. Può manifestarsi anche una secrezione uretrale corpuscolata. La palpazione della prostata, che deve essere condotta con prudenza e senza massaggiare, obiettiva una certa succulenza e dolorabilità della ghiandola specie nel lobo omolaterale dell'orchiepididimite. Il laboratorio metterà in rilievo una leucocitosi neutrofila e spesso un'infezione delle vie urinarie. L'evoluzione clinica è naturalmente influenzata dal trattamento: una terapia medica precoce può far regredire in pochi giorni l'infezione con netta dimi­nuzione dei segni infiammatori ed esiti modesti; se il trattamento è più tardivo l'evoluzione è più lunga, di alcune settimane almeno, esitandone tumefazione e nodosità dell'epididimo. Qualche volta l'evoluzione può essere verso la suppurazione e la creazione di una fistola con la cute scrotale o con il testicolo; altre volte il decorso si fa subacuto verso una epididimite cronica con episodi acuti recidivanti. La sintomatologia nelle forme croniche durante la fase di quiescenza può essere assente o estremamente sfumata (soltanto un senso di fastidio non ben localizzato a livello scrotale od in fossa iliaca). La febbre è di solito assente od è presente una modesta febbricola spesso misconosciuta anche dal paziente. Qualche volta il medico viene consultato per la presenza di un nodulo epididimario scarsamente dolente alla palpazione.

Tali forme croniche possono però facilmente riesacerbarsi ed allora la sintomatologia è sovrapponibile a quella delle forme acute. La diagnosi dell'affezione è abbastanza semplice sulla base dei dati anamnestici e dei segni e sintomi clinici descritti. Notevole importanza riveste la diagnosi etiologica che si presenta ovviamente più indaginosa. Gli esami colturali quali l'urinocoltura, preferibilmente frazionata, e la spermiocoltura vanno condotti non solo sui terreni per i comuni patogeni ma anche su terreni speciali per Miceli, per Chlamydie e Micoplasmi. È importante inoltre, soprattutto nelle forme recidivanti e croniche, indagare sulle possibili cause favorenti l'infezione: l’urografia con cisto-uretrografa menzionale e l'uro-flussimetria rivelano la presenza di stenosi uretrali o di una patologia prostatica e vescicale; l’ecotomografia transrettale precisa il tipo di patologia prostatica e dimostra l'eventuale presenza di affezioni delle vescicole seminali. Sono invece da proscrivere in linea generale tutte le manovre endouretrali.  La diagnosi differenziale nelle orchiepididimiti acute va posta con la torsione del funicolo. Quest'ultima di solito interessa soggetti più giovani (15-16 anni in genere), l'esordio è più brutale ed il dolore più intenso; non c'è sintomatologia urinaria e, almeno inizialmente, è assente anche la febbre; l'esplorazione rettale è negativa. Il segno di Prehn (sollevamento del glande) nella torsione è negativo in quanto non allevia il dolore, cosa che si verifica nelle orchiepididimiti. Vale comunque la regola assoluta che in caso di dubbio conviene praticare un intervento esplorativo. Nelle epididimiti croniche la diagnosi differenziale, non sempre facile, va posta con l'epididimite tubercolare. Di solito quest'ultima è meno dolorosa e con decorso più insidioso. Il deferente può assumere l'a­spetto caratteristico "a corona di rosario"; l'esplorazione rettale evidenzia più frequentemente una prostata indurita con interessamento della vescicola seminale omolaterale. La ricerca microscopica, colturale e biologica del bacillo di Koch può chiarire la diagnosi mentre l'urografia evidenzia spesso altre localizzazioni a carico dell'apparato urinario. L'orchiepididimite specifica inoltre ha maggior tendenza a fistolizzare e la fistola è di solito posteriore. L'orchiepididimite, sia a prevalenza orchitica, che a prevalenza epididimitica, comporta sempre un gra­ve rischio per la fertilità del paziente. L'infezione può causare in un primo momento seri danni per l'azione tossica diretta degli agenti infettivi sulle cellule e sul plasma seminale. Più importanti sono comunque i danni a distanza dovuti agli esiti dell'infezione. Nelle forme a prevalenza orchitica e ad evoluzione non suppurativa, la lesione è legata soprattutto all'azione compressiva sui tubuli seminiferi da parte dell’edema peritubulare. Essa prevede l’impiego di antiflogistici e di antibiotici. Il trattamento consiste nel riposo a letto, elevazione scrotale, impacchi ghiacciati sullo scroto, analgesici e terapia antimicrobica per 7-10 giorni. Se si sospetta una sepsi, può essere utile la somministrazione parenterale di un aminoglicoside o di una cefalosporina di terza generazione, fino a che non siano noti l'organismo infettante e l'antibiogramma. Gli esami colturali sono importanti per stabilire se la terapia è adeguata. A meno di un ascesso, di un piocele o di un infarto testicolare, non è generalmente richiesto il drenaggio chirurgico. In generale, è indicata una completa valutazione urologica; tuttavia, i pazienti con epididimite trasmessa per via sessuale raramente necessitano di una valutazione anatomica. L'epididimite batterica ricorrente, secondaria a uretrite cronica o prostatite incurabili, occasionalmente può essere prevenuta dalla legatura del deferente (vasectomia).

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