OSTEOPOROSI

OSTEOPOROSI

vitamina D e diabete

Fattori di rischio: sesso femminile, menopausa, familiarità, dieta a basso introito di calcio, fumo, elevato consumo di alcol o di caffeina, inattività fisica.
Elementi per la diagnosi: (1) riduzione della densità ossea (BMD da bone minerai density) (sia della matrice che del contenuto minerale); (2) fratture ossee asintomatiche e sintomatiche da traumi minimi; (3) normali valori di calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina, paratormone, vitamina D [25(OH)D2] (che risultano invece alterati nell'osteomalacia)

Esami utili: (1) radiografie delle ossa del rachide, del bacino, del femore prossimale (coi radiogrammi è possibile rilevare solo riduzioni grossolane della densità ossea); (2) densitometria ossea a doppio fotone (MOC) (nettamente più sensibile, consente una valutazione quantitativa prima e dopo il trattamento).
Interpretazione dei valori della BMD secondo l'Organizzazione Mondiale di Sanità (misurata con densitometria a doppio fotone alle vertebre o all'anca)
Normale: T score a -1 o sopra (BMD entro una SD di "un giovane adulto normale")
Osteopenia: T score tra -1 e -2,5 (BMD tra 1 e 2,5 SD sotto quella di un "giovane adulto normale")
Osteoporosi: T score a -2,5 o al di sotto (BMD 2,5 o più SD al di sotto di quella di un "giovane adulto normale")

Misure generali
In tutte le forme di osteoporosi è indicata una dieta ad elevato tenore di calcio che privilegi il latte ed i latticini specie se a basso tenore di grassi. Un adeguato supporto di vitamina D (800 U/die) può essere fornito dai cibi, dalla luce solare o la preparati farmaceutici. Viene inoltre consigliato l'esercizio fisico regolare. Nei pazienti con ipertensione arteriosa o scompenso cardiaco viene consigliato l'uso di diuretici tiazidici che hanno azione favorevole sul metabolismo del calcio ed inibente l'osteoporosi.

 

 

 

Classificazione dell'osteoporosi

Osteoporosi idiopatica: Tipo I (età tra i 51 ed i 75 anni interessamento; Tipo II (donne oltre i 70 anni) interessamento delle ossa distali)
Deficit ormonale: Estrogeni (donne); androgeni (uomini)
 Eccesso di ormone: Sindrome di Cushing e ipercortisolismi Tireotossicosi Iperparatiroidismo Eccessiva somministrazione di vitamina D
vertebrale e delle ossa distali)
Disordini genetici: Osteogenesi imperfetta, sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos
Immobilizzazione
Neoplasie
Artrite reumatoide
Alcolismo
Diabete mellito
Malassorbimento
Mastocitosi sistemica
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Farmaci: Glucocorticoidi, eparina, agonisti dell'ormone liberante la gonadotropina (GnRH)

osteoporosi, rischio frattureTrattamento
a) In caso di osteoporosi da cause endocrine è indicato il trattamento della malattia sottostante.
b) In tutti i pazienti con osteoporosi di gravità medio-severa, per ridurre il rischio di fratture:
calcio carbonato/colecalciferolo (Cacit Vit D3 lg/880 ug bust). Pos: una bustina sciolta in acqua durante i pasti; Non è stata documentata l'efficacia dell'associazione di vitamina D (400 Ul/die) e calcio (1000 mg/die) nella prevenzione primaria in donne non istituzionalizzate in postmenopausa mentre tale trattamento è consigliabile in donne di età > 65 anni non istituzionalizzate con aumentato rischio di cadute. Nell'osteoporosi documentata viene spesso associato alendronato sodico (Adronat cpr 70 mg). Pos: 1 cpr da 70 mg ogni 7 giorni. E necessario che l'assunzione avvenga al mattino a digiuno con almeno 200 mL di acqua naturale e che poi il paziente mantenga la posizione eretta per almeno 60 minuti. L'alimentazione potrà avvenire dopo 30 minuti dall'ingestione del farmaco. In tal modo si avrà un assorbimento ottimale riducendo fortemente il rischio di ulcerazioni esofagee. Il paziente deve avvertire il medico in caso di comparsa di sintomatologia esofagea (disfagia, odinofagia, pirosi, dolore retrosternale). Meccanismo d'azione: inibizione del riassorbimento osseo indotto dagli osteoclasti. Indicazioni: osteoporosi nelle donne in postmenopausa e nell'uomo. Rispetto alla calcitonina presenta minore costo, mancanza di antigenicità e somministrabilità per via orale; oppure risedronato sodico (Actonel 35 mg cpr riv). Pos: 1 cpr da 35 mg ogni 7 giorni. Vanno applicate le stesse regole di assunzione previste per l'alendronato e descritte sopra; oppure ibadronato sodico (Bonviva cpr riv 150 mg) Pos: 1 cpr da 150 mg al mese. Vanno applicate le stesse regole di assunzione previste per l'alendronato e descritte sopra. L'alimentazione può essere ripresa dopo 60 minuti dall'assun¬zione. Il farmaco potrebbe essere particolarmente utile per soggetti con ridotta compliance. Oppure in caso di intolleranza ai bisfosfonati, la vecchia calcitonina di salmone (Calcitonina 100 Sandoz fi 100 U). Pos: 1 fl sottocute o im/die o a giorni alterni per 4-6 mesi, c) Nelle donne in menopausa la terapia sostitutiva estrogenica migliora il bilancio del calcio, riduce l'entità dell'osteoporosi ma non il numero delle fratture. La terapia estrogenica malgrado riduca il rischio cardiovascolare, presenta alcuni rischi tra cui quello di cancro mammario la cui entità tuttavia non è stata ancora del tutto definita. Attualmente non è più considerata di prima scelta. Il trattamento di prima scelta rimane dunque calcio carbonato/colecalciferolo (Cacit Vit D3 lg/880 U bust). Pos: una bu¬stina sciolta in acqua durante i pasti; eventualmente associato a alendronato sodico (Adronat cpr 70 mg). Pos: 1 cpr da 70 mg ogni 7 giorni. La terapia sostitutiva ormonale andrebbe iniziata solo in presenza di adeguate indicazioni: (1) nelle donne con menopausa chirurgica o precoce; (2) ipogonadismo associato.

Estradiolo (Estraderm TTS 25 u.g). Pos: sostituire un sistema transdermico due volte a settimana per 25 giorni al mese; oppure etinilestradiolo (Etinilestradiolo cpr 10-20 pg). Pos: 10-20 /<g/die per os per 25 giorni al mese; oppure estrogeni coniugati (Premarin cpr 0,3 e 0,625 mg). Pos: 0,3 mg/die per os per 25 giorni al mese.
Nelle forme severe gli estrogeni devono essere assunti permanentemente. Il trattamento con estrogeni alle più basse dosi efficaci (associati a sali di calcio per os), riduce l'incidenza di mastalgia, iperplasia e sanguinamenti dell'endometrio. L'aggiunta di sali di calcio potenzia gli effetti dell'estrogeno sulla massa ossea: calcio carbonato (Cacit 1000 cpr efferv 1 g). Pos: una compressa sciolta in acqua durante i pasti. Entrambe le forme di estrogeno possono essere associate a medrossiprogesterone acetato (Farlutal cpr 10 mg). Pos: 5-10 mg/die dal 14° al 25° giorno. Molti Autori consigliano oggi di non associare progestinici. Alla sospensione di entrambi i farmaci vi sarà una qualche perdita similmestruale per alcuni giorni. Se la paziente è stata isterectomizzata non vanno somministrati progestinici; oppure ranelato di stronzio (Osseor bust g 2). Pos: una bustina sciolta in acqua la sera, a due ore dal pasto, prima di addormentarsi. Di questo farmaco è in corso una revisione da parte dell'Agenzia Europea del Farmaco a causa del documentato incremento di effetti collaterali cardiovascolari. Nel frattempo le indicazioni sono state limitate ai soggetti con severa osteoporosi ed elevato rischio di fratture. Attualmente ne appare indicato l'uso soprattutto in donne con osteoporosi severa in postmenopausa che presentino controindicazioni per i bisfosfonati. Controindicato nell'insufficienza renale severa e nei pazienti ad elevato rischio di tromboembolia venosa. Gli effetti collaterali più comuni sono costituiti da nausea, diarrea, cefalea, dermatite; oppure raloxifene (Optruma cpr 60 mg). Pos: una compressa al giorno per 6 mesi. Analogo del tamossifene, modulatore selettivo dei recettori per gli estrogeni in donne in postmenopausa riduce il rischio di fratture vertebrali. Questo farmaco è controindicato in donne con storia di trombosi venosa e/o embolia. Rispetto al trattamento con estrogeni o con alendronato il raloxifene presenta una migliore tollerabilità sebbene a prezzo di un'effetto più debole sulla massa minerale ossea. L'incidenza del cancro mammario appare ridotta. L'associazione di bisfosfonati con farmaci di altre classi come il raloxifene, gli estrogeni, il ranelato sempre con l'aggiunta di calcio e vitamina D potrebbe in¬crementare l'effetto anche se non vi sono dati sufficienti in letteratura. Nelle forme particolarmente severe in cui compaiano fratture (spesso multiple) in costanza di trattamento a dosi piene con i farmaci sopra detti può essere effettuato un trattamento con paratormone o analoghi: teriparatide (Forsteo Sol Iniett in penna prer. 29 /<g/80 pL). Pos: 20 u.g sottocute alla coscia o all'addome una volta al giorno. Il trattamento viene spesso protratto fino a 18 mesi e quindi continuato con bisfosfonati. Tale trattamento, di costo molto elevato riduce significativamente il rischio di fratture in pazienti in cui gli altri trattamenti siano stati inefficaci. oppure ormone paratiroideo (Preotact polv sol iniett 100pg). Pos: 100pg sottocute (al-l'addome) al giorno. Indicazioni e controindicazioni sono sovrapponibili a quelle della teriparatide.
 

indice argomenti di ortopedia