Valutazione e trattamento delle ostruzioni intestinali - 1

Appunti del dott. Claudio Italiano
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Causa di ostruzione intestinale in percentuale nei vari casi

Aderenze (60%)
Neoplasie (20%)
Ernie (10%)
Patologie infiammatorie dell'intestino (5%)
Intussuscezione (<5%)
Volvolo (< 5%)
Altre cause (<5%)

Le aderenze derivanti da precedenti interventi chirurgici rappresentano la causa più importante (60% dei casi) delle ostruzioni che interessano il piccolo intestino. Gli interventi chirurgici condotti a livello dei quadranti addominali inferiori, come appendicectomie, interventi chirurgici colon-rettali, interventi ginecologici, riparazioni di ernie, conferiscono un rischio più elevato di ostruzioni da aderenze post-chirurgiche. Le cause meno frequenti di ostruzione intestinale comprendono intussuscezioni intestinali, volvoli, ascessi addominali, calcoli biliari, presenza di corpi estranei.

Fisiopatologia
I principali rischi associati all'ostruzione intestinale riguardano gli effetti sull'equilibrio idro-elettrolitico sistemico, principalmente disidratazione con ipokalemia, nonché gli effetti meccanici della compressione sulla perfusione intestinale. Prossimalmente al punto di ostruzione il tratto intestinale si dilata, in quanto si riempie di secrezioni intestinali e di aria deglutita. L'impossibilità di progressione dei contenuti intestinali determina la chiusura dell'alvo. Le ostruzioni intestinali possono essere distinte in ostruzioni del piccolo intestino ed ostruzioni del colon. La perdita di liquidi attribuibile al vomito, all'edema intestinale ed alla perdita della capacità di assorbimento intestinale di liquidi può condurre a disidratazione. Il vomito si associa ad una perdita di ioni potassio (cfr ipokalemia), idrogeno e cloro presenti nello stomaco; una significativa disidratazione stimola il riassorbimento di bicarbonato e la secrezione di cloro a livello del tubulo renale prossimale, con aggravamento dell'alcalosi metabolica. In aggiunta alle alterazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico, la stasi intestinale può favorire la proliferazione della flora batterica intestinale, che può condurre a vomito fecaloide. La proliferazione della flora batterica nel piccolo intestino può inoltre determinare traslocazione batterica attraverso la parete intestinale.
La dilatazione progressiva dell'intestino determina un aumento delle pressioni luminali. Quando le pressioni luminali superano la pressione venosa, la perdita della capacità di drenaggio venoso aggrava l'edema e l'iperemia dell'intestino. Il processo può infine compromettere l'apporto di sangue arterioso all'intestino, con rischio di ischemia, necrosi e perforazione. In presenza di un'ostruzione "ad ansa chiusa", in cui una sezione dell'in-testino è ostruita sia prossimalmente sia distalmente, i processi descritti in precedenza possono avvenire rapidamente, con una relativa scarsità di sintomi. Il volvolo intestinale, il prototipo di ostruzione ad ansa chiusa, causa torsione dei vasi arteriosi e venosi, e rappresenta una vera e propria emergenza chirurgica.

Anamnesi ed esame obiettivo.

La raccolta anamnestica deve riguardare condizioni associate ad un aumento del rischio di ostruzione addominale, come neoplasie addominali, er-nie addominali, interventi per la riparazione di er-nie addominali, patologie intestinali infiammatorie. I sintomi cardinali dell'ostruzione intestinale comprendono dolore addominale crampiforme, nausea, vomito, distensione addominale, chiusura dell'alvo.
È importante distinguere tra un'ostruzione intestinale vera e propria ed altre possibili cause dei sintomi menzionati maggiori; in questi pazienti il dolore e la distensione addominale risultano più pronunciati rispetto ad altri sintomi, come ad esempio il vomito. I pazienti con ostruzioni prossimali, d'altro canto, possono presentare una distensione addominale minima ma un vomito grave. Ipotensione e tachicardia sono segni indicativi di una grave disidratazione. La palpazione addominale può evidenziare un addome disteso, timpanico; questi segni possono tuttavia non essere presenti in pazienti con ostruzione in fase precoce oppure pros-simale. Nei pazienti con ostruzione in fase precoce l'auscultazione dell'addome può evidenziare ru-mori intestinali di tono elevato, mentre i pazienti con ostruzione in fase tardiva possono presentare rumori intestinali minimi, in quanto il tratto intestinale diviene ipotonico.

 

Diagnosi differenziale di un paziente con dolore e distensione addominale, nausea, chiusura dell'alvo
Diagnosi alternative

·         Ascite e pensare a peritonite batterica spontanea

·         Farmaci (es. antidepressivi triciclici, narcotici)

·         Ischemia mesenterica

·         Perforazione di un viscere / sepsi intra-addominale

·         Ileo paralitico post-chirurgico

·         Pseudoostruzione

Indizi diagnostici

 

·         Insufficienza epatica acuta, storia di epatite o di alcolismo

·         Valutazione dei farmaci assunti; diagnosi di esclusione

·         Storia di vasculopatie periferiche

·          condizioni di ipercoagulabilità

·          angina addominale post-prandiale

·          recente uso di farmaci vasopressori.
Febbre, leucocitosi, addome acuto, aria libera agli esami di imaging
Recente intervento chirurgico addominale, chiusura dell'alvo
Dilatazione acuta del grosso intestino, storia di alterazioni della motilità intestinale, diabete mellito, sclerodermia

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