Diagnosi delle ostruzioni intestinali.

Diagnosi delle ostruzioni intestinali

Appunti del dott. Claudio Italiano

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La diagnosi viene suggerita da alcuni classici segni riscontrabili all'esame obiettivo, come distensione addominale, timpanismo alla percussione dell'addome, rumori intestinali di tono elevato. La conferma diagnostica può derivare da esami di imaging radiologico; questi esami possono essere utili anche come valutazione aggiuntiva nei casi meno chiari. L'esame radiografico rappresenta spesso l'esame iniziale. La tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto è indicata nei casi in cui il sospetto diagnostico è elevato, oppure nei casi in cui il sospetto persiste anche dopo un esame radiografico negativo. Il trattamento delle ostruzioni intestinali non complicate comprende la somministrazione di liquidi, la correzione delle alterazioni metaboliche, la decompressione intestinale e la "messa a riposo" dell'intestino.

Esami di laboratorio e di imaging

 

Esami di laboratorio

Nei pazienti in cui si sospetta un'ostruzione intestinale la valutazione di laboratorio deve comprendere un esame emocromocitometrico completo ed esami ematochimici. I pazienti con vomito grave possono presentare un'alcalosi metabolica ipopotassiemica e ipocloremica. Un innalzamento dei livelli di azoto ureico è compatibile con una condizione di disidratazione; in questi casi possono aumentare anche i livelli di emoglobina e di ematocrito. Se i batteri intestinali traslocano in circolo il paziente può presentare una leucocitosi, con lo sviluppo di una sindrome da risposta infiammatoria sistemica, o di una sepsi. Lo sviluppo di acidosi metabolica può indicare una condizione di ischemia intestinale, in particolare quando è associata ad un aumento dei livelli sierici di lattato.

 

Esami radiografici

(cfr anche RX diretta addome)

La valutazione iniziale di pazienti con segni e sintomi di ostruzione intestinale deve comprendere una semplice radiografia addominale, con il paziente in posizione eretta. L'esame può rapidamente identificare una perforazione; in tale evenienza, infatti, immagini ottenute con il paziente in posizione eretta o in decubito laterale sinistro evidenziano aria libera al di sopra del fegato. La radiografia consente una diagnosi accurata di un'ostruzione addominale in circa il 60% dei casi; nei pazienti con ostruzione intestinale di grado elevato il valore predittivo positivo dell'esame si avvicina all'80%. In presenza di un'ostruzione in fase precoce, oppure nei casi di ostruzione del digiuno o del duodeno prossimale, d'altro canto, gli esami radiografici possono risultare normali. Pertanto, se il sospetto clinico di ostruzione intestinale è elevato e persiste, malgrado un esame radiografico iniziale negativo, occorre richiedere una tomografia computerizzata (TC) senza mezzo di contrasto. Nei pazienti con ostruzione del piccolo intestino gli esami radiografici condotti con il paziente in posizione supina evidenziano una dilatazione di più anse ileali, con scarsità di aria nel colon. I pazienti con ostruzione del grosso intestino possono presentare dilatazione del colon, con decompressione dell'ileo in presenza di una valvola ileocecale pervia. Esami radiografici con-dotti con il paziente in posizione eretta o in decu-bito laterale possono evidenziare livelli aria-liquido. Questi reperti, in associazione all'assenza di aria e feci a livello del colon distale e del retto sono altamente suggestivi per un'ostru-zione intestinale meccanica. Ileo adinamico

Tomografìa computerizzata

La TC è indicata per una valutazione più approfondita, da eseguire nei pazienti con sospetta ostruzione intestinale nei quali l'esame clinico e gli esami radiografici non consentono di porre una diagnosi definitiva. La TC è sensibile nell'individuazione di ostruzioni di grado elevato (secondo alcuni studi la sensibilità raggiungerebbe il 90%), e presenta il vantaggio ulteriore di consentire di definire, nella maggior parte dei pazienti, la causa ed il livello di ostruzione. La TC, inoltre, consente di identificare eventuali cause emergenti di ostruzione intestinale, come un volvolo o uno strangolamento intestinale. I reperti evidenziabili alla TC comprendono una dilatazione delle anse poste prossimalmente alla sede di ostruzione, con decompressione dell'intestino posto distalmente. La presenza di un punto di transizione discreto è utile nella definizione dell'approccio clinico più indicato. Importante segno di ostruzione completa è dato dall'assenza di materiale di contrasto nel retto. Per tale motivo occorre evitare la somministrazione di materiale di contrasto per via rettale. L'osservazione di un ansa "a C" di intestino disteso, con "aspetto radiale" dei vasi mesenterici è altamente indicativa per un volvolo intestinale. Un inspessimento della parete intestinale ed uno scarso flusso del materiale di contrasto in una sezione dell'intestino suggeriscono un'ischemia; la pneumatosi intestinale, la presenza intraperitoneale di aria libera e la disomogeneità del grasso mesenterico suggeriscono invece necrosi e perforazione. Mentre la TC è altamente sensibile e spe-cifica per le ostruzioni intestinali di grado elevato, il valore diagnostico dell'esame diminuisce nei pazienti con ostruzione parziale. In questi pa-zienti, materiale di contrasto somministrato per via orale può attraversare l'intera lunghezza del-l'intestino fino al retto, senza aree discrete di tran-sizione. Per la conferma diagnostica può essere più utile la fluoroscopia.Lo American College of Radiology consiglia la TC senza mezzo di contrasto come esame di imaging iniziale. La maggior parte delle cause di ostruzione del piccolo intestino è associata a manifestazioni sistemiche, oppure non presenta una tendenza alla guarigione spontanea, con conseguente necessità di una terapia chirurgica; il valore diagnostico aggiuntivo della TC, rispetto alla radiografia, appare limitato. Anche il problema dell'esposizione a radiazioni va tenuto in attenta considerazione. Nella maggior parte dei pazienti, pertanto, la TC andrebbe richiesta in presenza di dubbi diagnostici, in assenza di una storia di interventi chirurgici o di ernie come possibili cause eziologiche dell'ostruzione, oppure in presenza di forti sospetti per un'ostruzione completa o di grado elevato. In pazienti in condizioni cliniche stabili nei quali il trattamento conservativo iniziale non è risultato efficace, in presenza di un elevato sospetto clinico esami come la fluoroscopia del piccolo intestino, con immagini seriate in seguito a somministrazione per via orale di mezzo di contrasto, possono essere utili nella diagnosi di ostruzioni intestinali parziali. Nei pazienti con ostruzione parziale del piccolo intestino l'utilizzazione di mezzi di contrasto idrosolubili può avere un ruolo non solo diagnostico, ma anche terapeutico. Uno studio randomizzato e controllato condotto su 124 pazienti ha evidenziato ad esempio una diminuzione del 40% della necessità di interventi chirurgici nei pazienti che venivano sottoposti a fluoroscopia con gastrografina entro 24 ore dalla presentazione iniziale. La fluoroscopia con mezzo di contrasto può essere utile anche nel determinare la necessità dell'intervento chirurgico; la presenza di materiale di contrasto nel retto entro 24 ore dopo la sua somministrazione orale possiede una sensibilità del 97% in favore di una risoluzione spontanea dell'ostruzione intestinale. Esistono diverse varianti della fluoroscopia con mezzo di contrasto.

Ecografia

In pazienti con ostruzione di grado elevato l'ecografia addominale presenta un'elevata sensibilità (vicina all'85%) nell'individuare l'ostruzione, anche se è vero che la presenza di aria in addome, di certo non agevola lo studio ecografico. La diffusione della TC ha tuttavia fatto sì che questo esame abbia ampiamente sostituito l'ecografia come esame di prima scelta nei pazienti con sospetto di ostruzione intestinale ed in condizioni cliniche stabili. L'ecografia rimane utile nei pazienti in condizioni cliniche instabili con diagnosi ambigua, nonché nei pazienti in cui l'esposizione a radiazioni è controindicata, come ad esempio le donne in gravidanza.

Imaging con risonanza magnetica

Gli esami di imaging mediante risonanza magnetica (magnetic resonance imaging, MRI) sono più sensibili della TC nella valutazione di un'ostruzione intestinale. L'enteroclisi mediante MRI, che prevede la somministrazione del contrasto tramite il duodeno con sondino è in grado di determinare con maggiore affidabilità la localizzazione e la causa dell'ostruzione. In considerazione della facilità di esecuzione e del rapporto favorevole tra costi e benefici della TC addominale, tuttavia, MRI viene tuttora considerata una procedura da utilizzare a livello di ricerca, oppure una modalità di imaging "aggiuntiva".

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