Palpazione dell'intestino: porte erniarie

Palpazione dell'intestino: porte erniarie

appunti del dott. Claudio Italiano

Palpando l'addome occorre sistematicamente esplorare le porte erniarie. La localizzazione più frequente dell'ernia è quella:

—inguinale, che può essere esterna (se segue il canale inguinale e può discendere fino allo scroto: ernia inguino-scrotale)

ointerna (se si fa strada diretta­mente attraverso la parete addominale e può comparire all'anello inguinale esterno; non penetra nello scroto)

ombelicale: il tipo congenito protrude attraverso la cicatrice ombelicale ed ha un colletto fibroso completo; il tipo dell'adulto è un'ernia paraombelicale e manca di colletto

epigastrica: si fa strada attraverso la linea mediana dell'addome; è per lo più un'ernia di grasso attraverso la linea alba, che quando non è evidente, va ricercata facendo scorrere un dito lungo la linea mediana, a paziente in posizione eretta ed invitandolo a compiere uno sforzo;

 

—  crurale: si fa strada attraverso il canale crurale subito al di sotto del legamento inguinale, a circa due dita all'interno dell'arteria femorale.

Rara è, come abbiamo visto, l'ernia lombare: si fa strada attraverso un punto debole dell'aponeurosi del trasverso che trovasi iscritto nel triangolo di Petit (delimitato in basso dalla cresta iliaca, in avanti dal grande obliquo, indietro dal grande dorsale) o nel quadrilatero di Grynfeltt (delimitato indietro dalla massa sacro-lombare e dal piccolo dentato postero-inferiore, in avanti dalla cestola e dal piccolo obliquo). L'esplorazione del canale inguinale va eseguita a paziente in posizione eretta: si introduce attraverso la borsa scrotale nel canale inguinale l'indice della mano rivolto dal basso verso l'alto e dall'interno verso l'esterno. Quindi, si invita il paziente a tossire o ad espirare a glottide chiusa; in caso di ernia inguinale si palpa nel canale una tumefazione rotondeggiante e molliccia, che pulsa sotto i colpi di tosse. Nei soggetti magri ed eretistici, particolarmente nelleschema: palpazione di ernie e porte erniarie giovani donne, si può spesso avvertire in sede epigastrio-mesogastrica sulla linea paramediana sinistra la pulsazione dell'aorta addominale. Si differenzia dall'aneurisma in quanto trattasi soltanto di un movimento in su e in giù senza espansione laterale, mentre nell'aneurisma si ha una pulsazione espansiva, cioè diffusa in tutte le direzioni e si ascolta spesso un soffio; inoltre l'aneurisma suole provocare dolore al dorso per erosione dei corpi vertebrali. A completamento della palpazione dell'intestino, può rendersi utile e talora necessaria la esplorazione rettale: a paziente supino, con gli arti flessi e divaricati, si introduce con delicatezza l'indice della mano destra, protetto da guanto di gomma lubrificato con vaselina, nel retto; si esplora lo stato dell'ampolla rettale, la superficie mucosa e la sua cedevolezza, lo stato del plesso emorroidario, della prostata per l'uomo e degli organi genitali interni per la donna, la presenza di stenosi o di masse rettali, di ascessi pelvici.  L'esplorazione rettale si può praticare anche facendo decombere il paziente sul fianco o mentre sta in piedi (facendolo inclinare in avanti, a gambe divaricate, con i gomiti poggiati sulle ginocchia o su un piano rigido) o facendogli assumere la posizione genupettorale. L'esplorazione rettale, consentendo di esplorare la parte inferiore del cavo peritoneale, può fornire ragguagli circa i caratteri intrinseci e la sede di masse pal­pabili dall'esterno a livello dell'addome inferiore. Eseguendo la palpazione profonda dell'addome basso, è bene esplorare anche la pulsatilla delle arterie femorali; se il polso femorale non si apprezza o è indebolito, occorre ricercare la pulsazione delle arterie iliache, risalendo fino alla biforcazione dell'aorta (l'aorta si divide circa 2 cm al di sotto e lievemente a sinistra dell'ombelico). Assenza del polso femorale può aversi nelle arteriopatie obliteranti (trombosi terminale dell'aorta o sindrome di Leriche), nella coartazione dell'aorta, in caso di aneurisma dissecante dell'aorta (in questo caso trattasi di una sintomatologia acuta, intensamente dolorosa).

Peritoneo

(cfr peritonite)

Si è già accennato al reperto palpatorio nella flogosi acuta peritoneale: addome a "tavola" con resistenza invincibile e dolore che si esacerba con la palpazione anche superficiale; le anse sono dilatate e sono assenti i movimenti intestinali (ileo paralitico). Si associa alvo chiuso alle feci ed ai gas, vomito, singhiozzo, febbre, facies peritonitica. Per lo più trattasi di peritonite acuta secondaria a perforazione gastro-intestinale (in tal caso si ha scomparsa della ottusità epatica, v. appresso), a rottura nel cavo addominale di raccolta purulenta, a traumi, strangolamenti, infarto intestinale, pancreatite acuta; palpazione addome

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