PANCREAS E PANCREATITE

Pancreatite acuta

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr : Anatomia del pancreas e rapporti con gli altri organi   Istologia del pancreas esocrino   Le pseudocisti del pancreas eziologia, diagnosi e cura

Il dott. Claudio Italiano

DEFINIZIONE

Processo infiammatorio acuto dovuto ad alterazione infiammatoria del pancreas, caratterizzato dalla attivazione e dalla fuoriuscita degli enzimi pancreatici; esso si caratterizza per dolore addominale all’epigastrio, del tipo “a cintura”, cioè che si irradia anche posteriormente, con rialzo dei valori delle amilasi e lipasi, enzimi tipicamente pancreatici.

 

Forme in base al quadro anatomopatologico

P.A. edematosa, autolimitantesi
P.A. persistente, nella quale si possono sviluppare complicanze
P.A. necrotico emorragica, ad evoluzione fulminante, gravata da un'alta percentuale di mortalità.

INDICI PROGNOSTICI

Il primo problema è la stratificazione dei pazienti, per differenziare le forme lievi-moderate dalle forme severe che devono essere trattate con molta attenzione. Negli Usa si utilizzano per l’appunto i criteri di Ranson, cioè il paziente si inquadra in base ad alcuni parametri e tale possibilità permette innanzitutto di poter decidere in quali casi impiegare manovre invasive (ERCP, lavaggio peritoneale, laparotomie esplorative), di selezionare i paziente da sottoporre a terapie mediche intensive ed infine di poter valutare i risultati dei trials terapeutici su casistiche omogenee.

Fattori prognostici di Ranson :

All'ingresso:
- Età' > 55 aa
- Leucociti > 16.000
- Glicemia > 200 MG/DL
- LDH > 350U/L
- SGOT > 250 U/L

Entro 48 ore:
- Decremento Ht > 10%
- Incremento AZOTEMIA > 5 mg/dl
- CALCEMIA < 8 mg/dl
- PaO2 < 60 mmHg - BE > 4 mEq/L (cfr emogas)
- Perdita liquidi stimata > 6 L
La prognosi è così correlata con la mortalità:
 <3 segni < 1%;
 3 - 4 segni positivi: 15%;
5 - 6 segni positivi fino al 100%
Successivamente altri Autori hanno ottenuto valori predittivi paragonabili cambiando e sostituendo alcuni parametri. Attualmente viene usato il sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) che ha il vantaggio di essere applicabile immediatamente (non dopo 48 ore) e può essere ripetuto durante il decorso della malattia, raggiungendo inoltre una migliore efficacia predittiva. Un'altro indice prognostico in grado di inquadrare il paziente come critico è quello già descritto del lavaggio peritoneale (occorre ricordare che questa metodica è gravata dallo 0.8% di complicanze). Tra i markers umorali un ruolo importante è quello della PCR. E' stato dimostrato che livelli elevati di PCR al secondo giorno (picco > 300 mg/mL) e/o un persistente rialzo > 125 mg/mL depongono per la presenza di raccolte peripancreatiche.

Indice di Balthazar

Un altro indice prognostico è quello proposto da Balthazar correlato all'esame TAC:
 
A: PANCREAS NORMALE: 0 PUNTI
B: AUMENTO DI VOLUME DEL PANCREAS, ALTRI TESSUTI INDENNI: 1 PUNTO
C: ALTERAZIONI INFIAMMATORIE DEL PANCREAS E DEL TESSUTO ADIPOSO PERIPANCREATICO: 2 PUNTI pancreatite acuta, tac sovvertimento strutturale
D: RACCOLTA FLUIDA PERIPANCREATICA: 3 PUNTI
E: DUE O PIU' RACCOLTE FLUIDE PERIPANCREATICHE, GAS NEL PANCREAS O NEI TESSUTI PERIPANCREATICI: 4 PUNTI
A tale punteggio si devono sommare i seguenti punti: 0 in assenza di necrosi, 2 con necrosi del 30%, 4 con necrosi del 50%, 6 con necrosi > 50%.
I punteggi vengono sommati e la prognosi è la seguente: tra 7 e 10 punti morbilità del 92% e mortalità del 17%; tra 0 e 2 punti morbilità del 2% e mortalità nulla.

EZIOLOGIA

Varia a seconda delle casistiche analizzate: in quelle USA prevale l'assunzione di alcool, mentre in quelle europee prevale la litiasi biliare (insieme sono responsabili dell'85% di tutte le pancreatiti).
-Litiasi biliare. Nel 60% degli episodi di P.A. si riscontra litiasi biliare. Il calcolo è causa di ostacolo al deflusso del secreto pancreatico per ostruzione del coledoco terminale o per inversione del flusso biliare che può refluire nel Wirsung. Talora può comparire ittero ostruttivo.
-Etanolo. L'azione dell'alcool è patogena poichè provoca condizioni ad azione sinergica: - stimolazione vagale: contrattura spastica dello sfintere di Oddi che ostacola il deflusso del secreto pancreatico - aumentata secrezione di gastrina - maggiore sensibilità dei recettori pancreatici alla secretina -aumentata permeabilità dei duttuli pancreatici agli enzimi da essi contenuti (meccanismo di retrodiffusione) - formazione di aggregati proteici nei duttuli e conseguente ostruzione delle vie escretrici. L'importanza dell'incidenza dell'eziologia alcolica della P.A. non deve essere sottovalutata nella anamesi; infatti occorre indagare a fondo sulle abitudini relative all'assunzione di alcool da parte del paziente sia nei periodi immediatamente antecedenti all'episodio acuto, sia nei periodi precedenti poichè l'insulto alcolico è il responsabile delle pancreatiti croniche degli alcolisti, che sono tuttavia suscettibili di esacerbazioni.
-Idiopatiche (circa 8-10%)
-P.A. da cause rare:
 Post-operatoria (interventi sulle vie biliari, ERCP, gastrectomie, splenectomie, biopsie pancreatiche). In questi casi la patogenesi è dovuta all'edema peripancreatico che ostacola il circolo pancreatico
 Ipercalcemia (iperparatiroidismo acuto, mieloma multiplo). In questo caso la patogenesi si pensa sia dovuta o all'attivazione da parte degli ioni Ca degli enzimi pancreatici o alla formazione di calcoli
intraduttali.
 Farmaci (steroidi, tiazidici, furosemide)
 Iperlipoproteinemie familiari (I, IV, V)
 Gravidanza (III Trimestre)
Traumi
Insufficienza renale
 Fattori immunologici (lupus, poliarterite nodosa, vasculiti)
 Pancreas divisum

FISIOPATOLOGIA

Il pancreas ha un’attività molto complessa: tramite le insule beta e le beta cellule essa produce l’insulina, ma la parte esocrina dell’organo produce molti degli enzimi, impiegati dall’organismo nel processo di digestione degli alimenti complessi. Tuttavia gli enzimi vengono sintetizzati come precursori inattivi e stipati dentro il comparto intracellulare come pro-enzimi. Esistono ancora inibitori delle proteasi secreti dalle cellule pancreatiche stesse, tissutali, il cui compito è quello di inbire le protesi se vi fosse una accidentale attivazione, e plasmatici. Questi ultimi sono la alfa 1 antitripsina e la alfa 2 macroglobulina. L'alfa 1 antitripsina ha il compito di legarsi rapidamente alle protesi attivate e veicolarle alla alfa 2 macroglobulina. Quest'ultima, di peso molecolare molto superiore alla prima, forma un complesso con la proteasi che viene facilmente rimosso dal sistema reticolo-endoteliale. L'efficienza di questo sistema è dimostrato dall'emivita di plasmatica di questo complesso: 10'. La finezza di questi sistemi "protettivi" ci dimostra la necessità di una ricca vascolarizzazione pancreatica il cui deficit può essere responsabile dell'inattivazione di uno di questi meccanismi e di uno squilibrio del sistema in favore dell'attività digestiva del secreto.

PATOGENESI

Qualunque sia l'etiologia della P.A. questa si esplica in primo luogo con l'attivazione e la diffusione intraparenchimali degli enzimi secreti. Un ruolo centrale è sicuramente svolto dalla tripsina derivata dalla conversione in forma attiva del tripsinogeno (tale attivazione può essere opera anche degli ioni Ca o da un pH lievemente alcalino). La Tripsina ha infatti un'azione propria in quanto capace di generare edema, emorragia e necrosi dei tessuti ad alte dosi, ma la sua peculiarità è quella di attivare, anche se presente in piccole quantità i proenzimi come le elastasi e le fosfolipasi, nonchè di attivare i componenti del complemento (sistema Kinina callicreina che hanno un ruolo determinante nelle alterazioni della permeabilità tissutale). In questo modo si attiva un sistema a cascata:
Tripsinogeno, tripsina
fosfolipasi e elastasi attivate
attivazione del complemento
distruzione vascolare e cellulare
ipossia tissutale e necrosi
rilascio di tripsina proelastasi e fosfolipasi.
L'entità ed il meccanismo "autoattivante" di tale fenomeno è tale da rendere insufficienti i sistemi di inibizione tissutale e plasmatici.
ELASTASI: Esplica la sua azione sulle pareti vasali determinando emorragia
FOSFOLIPASI A: Esplica il proprio effetto citotossico sulle membrane cellulari.
Sistema KALLICREINA CHININA: Produce vasodilatazione, aumento della permeabilità cellulare, dolore, gioca un ruolo importante nella genesi del III spazio e quindi nello shock.
Ognuna di queste azioni lesive opera in sinergia con le altre ed il risultato finale è amplificato dalla presenza di ischemia e di eventuale sovrainfezione batterica che spesso vengono a complicare i casi di pancreatite più grave.
Esistono alcune teorie che vogliono spiegare la fisiopatologia del danno parenchimale, anche se alcune di queste hanno solo un valore storico; vengono di seguito riportate:
- OSTRUZIONE - SECREZIONE:
MAGGIORE RILASCIO DUODENALE DI SECRETINA

SPASMO DELL'ODDI E COAGULI PROTEICI NEI DUTTULI
CANALE COMUNE Struttura che comprende coledoco + Wirsung: l'ostruzione di questa struttura permetterebbe il reflusso biliare nel Wirsung con conseguente danno pancreatico (Questa struttura è presente solo nel 5% dei casi e quindi la teoria servirebbe a spiegare la P.A.solo inquesti casi)
REFLUSSO DUODENALE L'enterochinasi refluirebbe nel Wirsung ed attiverebbe il Tripsinogeno (pazienti gastroresecati)
RETRODIFFUSIONE L'alcool aumenta la permeabilità dei duttuli pancreatici
ANATOMIA PATOLOGICA
I quadri anatomo-patologici della pancreatite acuta sono variabili e spesso i confini non così demarcati da rendere sempre possibile un sicuro inquadramento. Tuttavia il quadro iniziale è caratterizzato dall'EDEMA ed in questo caso la forma clinica è autolimitantesi. Il quadro successivo è quello della P.A. EMORRAGICA; caratteristica di questo quadro è la presenza di aree emorragiche che possono evolvere in pseudocisti o possono dar luogo ad ascessi pancreatici Un quadro più grave è quello della NECROSI CELLULARE caratterizzato da aree di necrosi sia parenchimale che extraparenchimale (soprattutto steatonecrosi peritoneale, retroperitoneale ed alle radici dei mesi) L'evoluzione settica del processo pancreatitico si identifica nel quadro anatomopatologico della PANCREATITE ASCESSUALIZZATA, caratterizzata da ascessi pancreatici multipli.

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