ANATOMIA NORMALE DEL PANCREAS

ANATOMIA NORMALE DEL PANCREAS

appunti del dott. Claudio Italiano  

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Il pancreas rappresenta il cuore dell'apparato digerente, con la sua posizione retroperitoneale, di difficile apprezzamento alla visita gastroenterologica e studio, responsabile della produzione del succo pancreatico che serve alla digestione degli alimenti e del metabolismo del glucosio, grazie alla produzione dell'insulina, ad opera delle cellule della sua componente endocrina. Il pancreas è una ghiandola allungata, appiattita, di forma prismatica della lunghezza di 12—15 cm. La ghiandola dell'adulto ha un peso compreso  tra 70 e 110 g. La testa è collocata entro la curva del duodeno (C duodenale) ed in intimo contatto con esso. Il margine destro presenta un solco ed il pancreas si sovrappone al duodeno anteriormente e posteriormente in grado variabile. Il collo, il corpo e la coda del pancreas sono disposti obliquamente nell'addome posteriore, con la coda che raggiunge la superficie gastrica della milza. Il pancreas ha una ricca circolazione derivata da rami dell'arteria celiaca e della mesenterica superiore. Le arterie pancreaticoduodenali anteriore e posteriore superiori nascono come rami dell'arteria gastroduodenale, ramo dell'arteria celiaca.

 

  Pancreas,anatomia e rapporti con alcuni degli altri organi viciniLe arterie pancreaticoduodenali anteriore e posteriore inferiori nascono dall'arteria mesenterica superiore. Questi vasi usualmente sono situati in un solco tra la testa del pancreas ed il duodeno e forniscono rami ad entrambi gli organi. L'altra importante irrorazione arteriosa del pancreas deriva dall'arteria splenica, che dà origine a numerosi piccoli rami ed usualmente a tre rami maggiori: la pancreatica dorsale, la pancreatica magna e la «cauda pancreatis». Il drenaggio venoso fluisce interamente nel sistema venoso portale. Le vene pancreatiche drenano la coda ed il corpo del pancreas e si uniscono alla vena splenica. Le vene pancreaticoduodenali decorrono vicino alle corrispondenti arterie e sboccano o nella vena splenica o direttamente nella vena porta. I linfatici del pancreas sono situati in vicinanza della arterie e delle vene corrispondenti. La maggior parte dei linfatici affluisce ai linfonodi pancreatico-splenici; alcuni sfociano nei linfonodi pancreaticoduodenali ed alcuni in quella preaortici vicino all'origine dell'arteria mesenterica superiore. L'innervazione viscerale efferente del pancreas è fornita dai vaghi e dai nervi splancnici attraverso i plessi epatico e celiaco. Le fibre efferenti dei vaghi attraversano questi plessi senza contrarre sinapsi e terminano nei gangli parasimpatici situati nei setti interlobulari del pancreas. Le fibre postgangliari innervano acini, isole e dotti. I corpi dei neuroni dei nervi efferenti simpatici hanno sede nella sostanza grigia laterale del midollo toracico e lombare. I corpi dei neuroni simpatici postgangliari sono localizzati nei grandi plessi dell'addome. Le loro fibre postgangliari innervano solo i vasi sanguigni. Le fibre del sistema autonomo, sia afferenti che efferenti, sono situate in prossimità dei vasi sanguigni del pancreas. Poco è noto sulla distribuzione delle fibre afferenti viscerali nell'uomo. Esse decorrono, probabilmente, attraverso i nervi splancnici sino ai tronchi simpatici, ai rami comunicanti, ai nervi ed ai gangli spinali. Si ritiene che i vaghi contengano alcune fibre afferenti viscerali.

ANOMALIE CONGENITE

L'agenesia pancreatica si presenta solo raramente, o in associazione con altre anomalie, o come anomalia apparentemente isolata. Gli individui affetti da questi condizione sono generalmente deceduti poco dopo la nascita. Inoltre, può anche verificarsi agenesia del pancreas dorsale o di quello ventrale, sebbene sia più comune quella del segmento dorsale. In questa situazione, può ancora formarsi tessuto pancreatico normale. È stata pure osservata l'ipoplasia. Sebbene siano normali: dotti maggiori e le isole, vi è una riduzione del numero dei dotti più piccoli ed una mancata differenziazione del sistema dei dotti terminali. I pancreas accessori ed il tessuto pancreatico ectopico sono frequenti e si presentano in diverse aree del tratto gastrointestinale. La frequenza di tessuto pancreatico ectopico, in base a materiale autoptico, è risultata variare dallo 0.55 al 13.7 per cento. Le sedi più comuni sono lo stomaco, il duodeno ed il digiuno prossimale. Focolai di tessuto pancreatico sono stati anche trovati nel diverticolo di Meckel, nell'ileo, nel coledoco, nella colecisti, nell'ilo della milza e nell'ombelico, così come in sedi perigastriche e periduodenali. Durante lo sviluppo embriologico iniziale, parte del pancreas ventrale può circondare il duodeno, formando un pancreas anulare. Questa entità è la più comune anomalia che ostruisce il duodeno nell'infanzia e, in tali casi, implica usualmente la crescita di tessuto pancreatico entro la parete del duodeno. In una larga serie di pazienti, l'anello risultò essere quasi sempre prossimale rispetto all'ampolla di Vater, interessando la seconda porzione del duodeno nell'85 per cento dei casi. Il pancreas anulare può essere associato con altre anomalie congenite, come l'atresia del duodeno, e con la sindrome di Down (trisomia 21). Può anche essere presente senza determinare sintomi o può essere solo un reperto accidentale ad un intervento chirurgico od all'autopsia. In alcuni casi, i sintomi possono comparire per la prima volta nell'adulto. Poiché il tessuto pancreatico spesso si estende entro la parete duodenale e poiché il tessuto anulare può contenere un grosso dotto pancreatico od il coledoco, è meglio trattare i casi sintomatici con un : pass chirurgico piuttosto che con la sezione del tessuto pancreatico. Il pancreas divisum consegue alla mancata fusione dei dotti del pancreas dorsale e del pancreas ventrale -nello sviluppo embriologico. Ciò porta ad una situazione nella quale la maggior parte del tessuto pancreatico viene drenato attraverso il relativamente piccolo dotto di Santorini e la papilla accessoria. Si tratta della più comune anomalia congenita del pancreas, verificantesi in circa   l'1-10   per   cento   degli   individui   in serie autoptiche, ed in circa il 2-6 per cento dei pazienti sottoposti  a   pancreatografìa endoscopica  regrada. Questa anomalia congenita è stata posta in relazione con una aumentata incidenza di pancreatite in vari recenti lavori, benché la relazione sia tata messa in discussione. Un'ampia valutazione di oltre 800 pazienti ha suggerito che il pancreas divisum si associ ad aumentata incidenza di pancreatite acuta ricorrente, ma non di pancreatite cronica. È stato segnalato miglioramento clinico sia dopo sfinteroplastica chirurgica che dopo sfinterotomia endoscopica della papilla accessoria.

RELAZIONE CON ALTRI ORGANI

Schema anatomico del pancreas, rapporti con gli organiIl pancreas è strategicamente situato in posizione contigua a numerose strutture importanti dell'addome posteriore. A partire dalla testa della ghiandola e procedendo verso la coda, il pancreas contrae i seguenti rapporti con strutture adiacenti. Le superfici posteriori della testa e del corpo sono prive di peritoneo. La vena cava inferiore decorre dietro la testa del pancreas. Questa superficie copre pure le parti terminali delle vene renali destre ed il pilastro destro del diaframma. Il coledoco è sito o in un solco della superficie supero-laterale o nel contesto della ghiandola. Questo decorso intrapancreatico del coledoco è importante ai fini della diagnosi di cancro del pancreas, poiché spesso un improvviso ittero ostruttivo è la spia di tale condizione, ittero che, appunto, si determina per stop della via biliare, come conseguenza della massa pancreatica neoplastica che si accresce.  La superficie posteriore del collo è sovrapposta alla vena mesenterica superiore ed all'origine della vena porta superiore. Il corpo è a contatto con l'aorta e con l'origine dell'arteria mesenterica seriore, con il pilastro sinistro del diaframma, con la ghiandola surrenale sinistra ed il rene sinistro con i relativi vasi. La vena splenica decorre tra il pancreas e le strutture precedenti. Il rene è separato dal pancreas dal grasso e dalla fascia perirenali. La coda del pancreas è collocata tra i due strati del ligamento splenorenale, assieme ai vasi splenici. La superficie anteriore della testa è separata dal colon trasverso solo da tessuto areolare. La superficie caudale della ghiandola è rivestita da peritoneo che si continua con il mesocolon trasverso ed è contigua ad un'ansa del digiuno. Il processo uncinato della testa è anteriore all'aorta ed è attraversato dai vasi mesenterici superiori, che passano tra il pancreas ed il duodeno. La superficie anteriore del collo è coperta dal peritoneo e corrisponde al piloro, separato da una parte della retrocavità peritoneale. La superficie anteriore del corpo è separata dallo stomaco dalla retrocavità degli epiploon. La superficie inferiore del corpo è pure peritonealizzata ed è vicina al giunto duodenodigiunale ed alla flessura splenica del colon. Il margine superiore del corpo è a contatto con la superficie posteriore del piccolo omento. L'arteria splenica compie il suo decorso tortuoso lungo questo margine. Le arterie e le vene mesenteriche superiori passano sotto il corpo alla sua unione con il processo uncinato. Il dotto pancreatico (dotto di Wirsung) inizia presso la coda ed è formato dai duttuli anastomizzati che drenano i lobuli della ghiandola. Esso decorre da sinistra a destra ed è ingrandito da dotti addizionali di varie dimensioni fino a che raggiunge il collo, dove si volge caudalmente e posteriormente e dove usualmente si unisce al dotto biliare comune. Il breve segmento comune è l'ampolla del dotto biliare, che termina nella papilla duodenale. È frequentemente presente un dotto pancreatico accessorio (dotto di Santorini); esso può sfociare nel dotto pancreatico principale o separatamente nella papilla pancreatica accessoria. Il dotto accessorio è pervio nel 70 per cento dei campioni autoptici. Nel 10 per cento il dotto principale sbocca nella papilla accessoria e non ha connessione con il dotto biliare comune.

EFFETTI DELLE MALATTIE DI ALTRI ORGANI SUL PANCREAS E VICEVERSA

In conseguenza della localizzazione strategica del pancreas, processi morbosi di organi adiacenti lo interessano spesso, e, per converso, le malattie del pancreas spesso interessano le strutture vicine. Le ulcere peptiche dello stomaco e del duodeno possono penetrare nel pancreas, provocando pancreatite e, raramente, ascessi. Il carcinoma dello stomaco può interessare il pancreas per estensione diretta o per metastasi ai linfonodi pancreaticoduodenali. Talora il pancreas è invaso da linfomi delle strutture linfatiche adiacenti. Le arterie pancreatiche sono frequentemente colpite nelle arteriti dei vasi addominali. L’aneurisma dell'aorta può avere stretti rapporti con il pancreas e non è raro che un aneurisma in espan­sione venga confuso con una pancreatite o con un tumo­re, così come con altre sindromi dolorose addominali. Vi sono poche osservazioni sugli effetti dell'occlu­sione o della stenosi dell'arteria mesenterica superiore e dell'asse celiaco sul pancreas nell'uomo. All'occlusione sperimentale consegue infarto, ma non pancreatite. Nell'ambito clinico, poiché buona parte della circolazione pancreatica deriva da rami dell'asse celiaco e dell'arteria mesenterica superiore, è possibile che il pancreas possa andare incontro ad infarto od a danno ischemico. Non sono disponibili dati sulla funzione pancreatica dopo resezione massiva del tenue per infarto nell'uomo. Teori­camente, l'insufficienza pancreatica potrebbe conseguire ad infarto pancreatico o ad escissione delle sedi di libe­razione di secretina o colecistochinina nel tenue, con il che il pancreas verrebbe privato di alcuni dei suoi stimoli fisiologici. Un simile meccanismo teorico di in­sufficienza pancreatica è stato proposto per la sprue celiaca: l'infiammazione e lo scompaginamento della mucosa nel piccolo intestino ridurrebbero la sua capa­cità di sintetizzare o liberare secretina o colecistochinina. Questo, tuttavia, non è stato ancora dimostrato essere un fattore significativo, nelle circostanze cliniche, per il malassorbimento della sprue celiaca. L'aneurisma dell'arteria splenica può premere sul pancreas e persino innicchiarsi nel suo contesto. Questi aneurismi possono rompersi nel dotto pancreatico prin­cipale così come nell'intestino ed essere sorgente di seria emorragia gastrointestinale alta. Tumori e cisti del rene possono appoggiarsi al pancreas e simulare pancreopatie. La pancreatite interessa regolarmente i tessuti adiacenti. E frequentemente presente steatonecrosi, che può essere ampiamente disseminata. Ordinariamente è circoscritta al grasso peripancreatico ed al grasso dei mesenteri e dell'omento. La pileflebite è una rara complicanza della pancreatite. E stato osservato il verificarsi di flebo­trombosi della vena splenica, delle vene mesenteriche su­periore ed inferiore, e della vena porta. La trombosi arteriosa è molto meno comune, sebbene l'infarto intesti­nale si sia verificato in concomitanza con la pancreatite. Si può istituire ostruzione del colon trasverso o del duo­deno per compressione dell'intestino da parte di pseudocisti pancreatiche, di masse infiammatorie circostanti o di aderenze e processi cicatriziali. Una tale ostruzione può simulare il carcinoma del colon trasverso. L'ileo è frequente nella pancreatite. Ne può essere colpito l'intero intestino. Più spesso è segmentario ed appare nei radiogrammi a vuoto dell'addome come un'ansa del tenue, contenente aria, nell'addome medio — la cosiddetta ansa sentinella. La presenza di un'ansa sentinella, sebbene notata in concomitanza con altre lesioni infiammatorie intra-addominali, suggerisce la pancreatite se è in vicinanza del pancreas. La pancreatite acuta dà pure, spesso, luogo ad un ittero ostruttivo lieve e transitorio causato da edema e compressione del coledoco o, forse, da spasmo delle sfintere di Oddi. La pancreatite cronica e recidivante può causare colestasi, con o senza ittero, per la graduale compressione del dotto biliare comune; talvolta, in casi cronici, vi può essere progressione fino alla cirrosi biliare. L'ittero ostruttivo spesso consegue a compressione dell'albero biliare da parte di cisti, pseudocisti e tumori del pancreas localizzati presso la testa. Il cancro pancreatico interessa regolarmente gli organi adiacenti ed i linfatici ed invade lo stomaco, il duodeno ed il dotto biliare comune. Le pseudocisti ed i tumori del corpo possono comprimere la vena splenica e provocare varici gastriche ed esofagee per vie collaterali, attraverso le ve­ne gastriche brevi e le vene dell'ilo splenico. Le grosse pseudocisti spostano regolarmente lo stomaco anterior­mente e comprimono o persino ostruiscono il duodeno. Le pseudocisti della coda risultano aver determinato sin­tomi suggestivi di colica renale, con reperti radiologici suggestivi per cisti primaria o tumore del rene. La pan­creatite acuta, particolarmente con la formazione di pseudocisti, può provocare ascite, che è talora resistente alla terapia. I versamenti pleurici sono comuni, special­mente nell’emitorace sinistro, ma possono essere bilate­rali. Le pseudocisti possono rompersi nel tubo gastrointestinale, o liberamente nella cavità addominale, o nello spazio retroperitoneale. Esse possono presentarsi in sedi insolite, come il mediastino o le cavità pleuriche.

 

cfr   indice delle malattie del fegato e pancreas