Parkinson: la cura

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Nella la malattia di Parkinson manca la dopamina, che come sappiamo è una sostanza che conduce un segnale tra i neuroni deputati alla fine regolazione del movimento, in termine tecnico  uno dei "neurotrasmettitori" che vengono utilizzati dalle cellule del cervello per comunicare tra di loro e, nel caso specifico del Parkinson, per regolare i movimenti volontari del corpo a livello della sustantia nigra mesencefalica, così definita per il suo colore scuro. Pertanto la terapia farmacologica mira ad incrementare il livello di dopamina nel cervello e lo fa con una serie di medicine che appresso specifichiamo in maniera sintetica, per farci capire dal grosso pubblico. Tuttavia l’impiego dei farmaci è altamente specialistico e personalizzato ma non risolve sempre i problemi della malattia di Parkinson per come è sperato, nè la riabilitazione motoria, occupazionale e linguistica riescono a sortire effetti soddisfacenti.
I sintomi variano da persona a persona e nello stesso individuo in momenti differenti, la sensibilità al farmaco varia altrettanto ampiamente, numerosi fattori esterni ed interni influiscono sull’assorbimento delle medicine.
Ciò in parte è rimediabile con aggiustamenti della terapia per i quali è fondamentale la collaborazione del paziente, anche utilizzando appositi diari che evidenzino l’andamento della malattia nel corso dei giorni. Nell'immagine a fianco sono rappresentate le fibre nervose del movimento localizzate dentro il cervello. Come vedete dalla sostanza nera partono delle fibre nervose che raggiungo lo striato, cioè il Putament ed il nucleo Caudato. Nella M, di Parkinson, appunto, questa via cosiddetta "Nigro-striatale" è povera di neuroni e da ciò ne consegue uno squilibrio nel movimento.

Evidenze in clinica circa l'impiego dei farmaci per il Parkinson.

Selegilina: Morbo di Parkinson e parkinsonismi sintomatici, in associazione a levodopa isolatamente o in combinazione con inibitori della decarbossilasi. Il trattamento con Selegilina EG in associazione a levodopa è particolarmente indicato nei pazienti che durante la terapia con dosaggi elevati di levodopa presentino fenomeni “on-off”, discinesie e acinesia. Selegilina consente di ridurre, in media del 30%, la dose di levodopa necessaria al controllo della sintomatologia, concorre così a ritardare l’eventuale insorgenza della sindrome da trattamento protratto con questo farmaco (long-term levodopa syndrome).

Quattro ampi studi randomizzati hanno trovato che la selegilina rispetto a placebo migliora i sintomi della malattia di Parkinson, ma uno di questi studi ha riscontrato un'aumentata mortalità in soggetti trattati con selegilina. Un ampio studio randomizzato ha trovato che la selegilina rispetto a placebo ritardava di 9 mesi la necessità di somministrare levodopa.

Uno studio condotto su 800 soggetti ha riscontrato che la selegilina ritardava il bisogno di levodopa di 9 mesi . Un altro studio studio condotto su101 soggetti a cui era stato appena diagnosticata la malattia di Parkinson),ha trovato che rispetto al placebo la selegina migliorava in maniera significativa il punteggio totale UPDRS dopo 12 mesi di trattamento e 2 mesi di washout

Di contro veniva segnalato aumento della mortalità in alcuni studi che non raggiungeva tuttavia la significatività statistica.

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AGONISTI DELLA DOPAMINA VS LEVODOPA, IMPIEGATA IN FASE PRECOCE

Una revisione sistematica e uno studio randomizzato successivo hanno riscontrato che la monoterapia con agonisti della dopamina rispetto alla monoterapia con levodopa  riduce l’incidenza di discinesie e fluttuazioni nella risposta motoria. Una revisione sistematica e studi randomizzati successivi hanno trovato che il trattamento con agonisti della dopamina più levodopa rispetto a levodopa da sola riduce le discinesie. Tuttavia alcuni degli studi hanno riscontrato che rispetto all’associazione di agonisti della dopamina e levodopa il trattamento con la sola levodopa migliorava la compromissione motoria e la disabilità. Uno studio randomizzato successivo non ha osservato differenze significative tra lisuride più levodopa e levodopa da sola in termini di complicanze motorie a 5 anni.

Uno studio ha confrontato bromocriptina con levodopa e ha riscontrato che la bromocriptina ritardava le complicanze motorie e le discinesie . La seconda revisione ha confrontato bromocriptina più levodopa con levodopa da sola; lo studio ha trovato una tendenza alla riduzione della discinesia con trattamento combinato ma nessuna differenza nella durata di tempo off . Un altro studio randomizzato successivo (286 soggetti) ha trovato che il ropinirolo più levodopa aggiunta se necessario rispetto alla levodopa da sola riduceva in maniera significativa il numero di soggetti che soffrivano di discinesie dopo 5 anni (36/177 con ropinorolo, 20%, vs 40/88 con levodopa, 45%; rischio relativo 0,44, limiti di confidenza al 95% da 0,31 a 0,64). Un’ulteriore studio successivo (301 soggetti) ha trovato che il pramipexolo più levodopa aggiunta se necessario rispetto alla levodopa da sola riduceva in maniera significativa tutte le complicanze motorie a 2 anni (28% vs 51%; hazard ratio 0,45, limiti di confidenza al 95% da 0,30 a 0,66).Un terzo studio successivo (pubblicato come abstract, 419 soggetti), che ha confrontato cabergolina più levodopa aggiunta se necessario con sola levodopa, ha trovato che rispetto alla levodopa la cabergolina riduceva in maniera significativa il numero dei soggetti che presentavano complicanze motorie a 5 anni.

E’ opportuno aggiungere un agonista della dopamina nei soggetti con risposta fluttuante alla levodopa?

Revisioni sistematiche hanno trovato che in soggetti trattati con levodopa  certi agonisti della dopamina riducono il tempo off, migliorano la compromissione motoria e le attività della vita quotidiana e diminuiscono le dosi di levodopa necessarie, ma aumentano gli effetti avversi dopaminergici e le discinesie.

Agonisti dopaminergici vs placebo: Abbiamo trovato 6 revisioni sistematiche. La prima (data della ricerca 1998, 7 studi randomizzati, 396 soggetti con malattia di Parkinson in fase avanzata trattati con levodopa) ha confrontato bromocriptina adiuvante e placebo. L'eterogeneità nel disegno e negli esiti degli studi ha reso impossibile trarre conclusioni. Uno studio ha trovato che la pergolide rispetto al placebo riduceva in maniera significativa il tempo off  giornaliero (differenza media 1,6 ore, P<0,001), la dose giornaliera di levodopa (media 235 mg con pergolide vs 51 mg con placebo; differenza media 184 mg; P<0,001) e migliorava i punteggi delle attività della vita quotidiana. Un altra revisione ha trovato che il pramipexolo rispetto al placebo riduceva in maniera significativa il tempo off giornaliero (differenza media pesata 1,8 ore, limiti di confidenza al 95% da 1,2 ore a 2,3 ore), riduceva la dose di levodopa (differenza media pesata 115 mg, limiti di confidenza al 95% da 87 mg a 143 mg) e migliorava le attività della vita quotidiana. Una ulteriore revisione ha utilizzato dosi sufficienti di ropinirolo, 8 mg 3 volte al giorno, in 149 soggetti con malattia di Parkinson trattati con levodopa vs  ropinirolo e placebo. Non sono emerse differenze significative per quanto riguarda tempo off, ma il ropinorolo rispetto al placebo riduceva in maniera significativa le dosi di levodopa necessarie (differenza media pesata 180 mg, limiti di confidenza al 95% da 106 mg a 253 mg.

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Ha senso la fisioterapia in fase avanzata?

Due revisioni sistematiche hanno trovato prove insufficienti sugli effetti della fisioterapia nella malattia di Parkinson in fase avanzata.

Ha senso la terapia occupazionale?

Una revisione sistematica ha trovato prove insufficienti sugli effetti della terapia occupazionale nella malattia di Parkinson in fase avanzata

Ha senso la terapia chirurgica? La pallidotomia?

Una revisione sistematica ha trovato prove limitate sull’efficacia della pallidotomia unilaterale posteroventrale rispetto al trattamento medico nel ridurre il tremore controlaterale e la rigidità durante i periodi off e le discinesie durante i periodi on, a costo peraltro di rischi significativi di morbilità e mortalità. La pallidotomia bilaterale è associata a una varietà di disturbi assiali compreso il mutismo. Uno studio randomizzato ha trovato prove insufficienti per valutare gli effetti della pallidotomia rispetto alla stimolazione delle strutture cerebrali profonde