Il paziente agitato

Il paziente agitato

appunti del dott. Claudio Italiano

Un signore di circa 40 anni, dedito all’alcool, lavorando sotto il sole cocente di agosto (cfr colpo di sole), bevendo birra, senza alimentarsi, ad un certo punto comincia a farneticare. La sera lo vedovo irrequieto e confuso, ma pensando all’ennesima ubriacatura, i familiari non vi badano. La notte il paziente si alza e scompare… lo cercano per mari e per monti, nella zona dove lavoro io, infatti c’è il mare e subito delle montagne a picco sul mare (zona tirrenica settentrionale, bellissima!). Il mattino dopo i carabinieri, allertati, lo scorgono in un burrone. Il paziente è vivo ma provato, pieno di ferite abrase ed escoriate (cfr ferite), col volto tumefatto, tanto che il mio primario, ricordando il film famoso, dice che il nostro paziente assomiglia al protagonista di “ Passion”.

 

Ma il sintomo più eclatante è uno stato confusionale con agitazione psicomotoria: il paziente dice frasi sconnesse e vuole scappare dal letto, nonostante fratture costali multiple, ed altre lesioni. Lo psichiatra lo vede ma ritiene che il caso non sia di sua pertinenza. Allora col nostro fare e la nostra proverbiale umiltà diagnostica, ci mettiamo al lavoro.  Richiediamo la TAC dell’encefalo, che è negativa, una radiografia standard del torace e mirata all’emicostato di sinistra, un’ecografia addominale e sediamo il paziente, sentito il parere del collega psichiatra, anche col vecchio e buono aloperidolo, ovviamente nei dosaggi e con le modalità opportune. La seconda TAC, eseguita dopo qualche giorno, confermerà, invece, un’ematoma subdurale acuto.

Agitazione psicomotoria

L’ agitazione è uno stato di ipereccitazione, con aumento della tensione e irritabilità, che può condurre a confusione, iperattività ed  evidente ostilità. Questo frequente disturbo può essere causato da diverse patologie:

-dolore
-febbre
-ansia
- dall'uso e dalla sospensione di farmaci e da reazioni di ipersensibilità. Può insorgere gradualmente o improvvisamente, come nel nostro caso, quando riconosce per esempio una genesi centrale, per insulti cerebrali (ictus), oppure durare minuti o mesi. Un’agitazione, moderata o grave che sia, peggiora con I'aumentare della febbre, del dolore, dello sforzo fisico, o degli stimoli esterni. L'agitazione da sola indica semplicemente un cambiamento delle condizioni del paziente. Tuttavia è un utile indicatore di un disturbo che si sta sviluppando, se considerata nell'ambito dellaa sua anamnesi, delle sue condizioni attuali e degli altri reperti.

La storia del paziente

Nel nostro caso in esame, abbiamo proceduto con una corretta anamnesi ed esame obiettivo. Si deve accertare la gravità dell'agitazione:
- E’ stato sottoposto a terapie?
- Di cosa è affetto? Che infezioni ha? Ha avuto traumi o stress fisici?
- Hadisturbi del sonno?
- Assume droghe Il tossicodipendente
L'eroina, gli oppiacei I cannabinoidiI cannabinoidi: danno la schizofrenia?Ecstasy La cocainaLSDL'alcool, l'alcolista I problemi dell'alcolismo o farmaci particolari? Si deve controllare la presenza di eventuali segni di abuso di droghe, come i segni di punture di venopuntura al braccio (!) e la midriasi pupillare (se pupille a spillo=eroina, se pupille dilatate=cocaina, ectasy). Bisogna informarsi sull'assunzione di alcol. Si devono rilevare i parametri vitali e lo stato neurologico (cfresame neurologico) di base per un confronto futuro.
- Il paziente ha deficit di memoria?
- il paziente ha labilità emotiva edisturbo dell’umore?
- ha avuto altre voltestato confusionale ed idee deliranti? C’è storia dischizofrenia in famiglia?
- E’ dedito all’alcool?
-Si alimenta adeguatamente (cfr disturbi alimentari, è anoressico?
Ci si deve informare anche circa l’uso di farmaci prescritti o da banco.

Cause dello stato di agitazione

- Disturbo affettivo. L’agitazione si può manifestare sia nella fase di depressione che in quella maniacale di questo disturbo. Nella sua forma depressiva, I'ansia cronica si manifesta con una gravità variabile. L'aspetto fondamentale è la depressione al risveglio, che migliora durante il giorno. L agitazione psicomotoria può essere caratterizzata dall'incapacità di rimanere seduto, dalla torsione delle mani, dal tipo di andatura e dall'irritabilità. Gli altri segni negli stati maniacali possono includere riduzione del sonno, linguaggio spedito e manie di grandezza.
-Sindrome da astinenza daalcool (cfralcolismo). È, presente un'agitazione, insieme ad iperattività,tremori e stato ansioso. Nel delirium tremens (cfr alcool), la fase potenzialmente letale dell'astinenza alcolica, paragonabile alla crisi di astinenza da oppiacei, ma anche più grave deve essere trattata da specialisti del settore, poiché il paziente può andere morire d’astinenza! La grave agitazione si associa ad allucinazioni visive,insonnia, sudorazione e stato depressivo. La frequenza cardiaca e la temperatura aumentano col perdurare dell'astinenza; si possono verificare attacchi epilettici, collasso cardiaco e shock.
- Ansia. Questo frequente sintomo produce vari gradi di agitazione. Il paziente può essere inconsapevole del suo stato ansioso o può lamentarsi senza conoscerne la causa. Altri reperti possono includere nausea,vomito,gastrite da stress, diarrea, cute fredda e sudata, cefalea frontale, lombalgia, insonnia e itremori.

-Insufficienza renale cronica. In questa malattia si può manifesrare un'agitazione, moderata o grave,  caratterizzata soprattutto da confusione mentale e deficit di memoria. L'agitazione è accompagnata da diversi segni e sintomi, come nausea,vomito, anoressia, afta del cavo orale, alito ammoniacale, emorragia gastrointestinale,pallore,edema, cute secca e brina uremica.
-Demenza. Un'agitazione, lieve o grave, può essere causata da molte sindromi comuni, come la malattia di Alzheimer e la corea di Huntington.
-Crisi di astinenza da droghe (cfr Il tossicodipendenteL'eroina, gli oppiacei I cannabinoidi , I cannabinoidi: danno la schizofrenia? EcstasyLa cocaina L'alcool, l'alcolista I problemi dell'alcolismo) . Si verifica un'agitazione lieve o grave, i reperti correlati variano con la droga, ma comprendono I'ansia,
il dolore addominale dovuto all’astinenza da oppiacei, la sudorazione e l'anoressia. Nell'astinenza da narcotici o barbiturici,si possono manifestare una riduzione del livello di coscienza, convulsioni, aumento della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e della frequenza respiratoria.
-Encefolapatia epatica. L’agitazione si manifesta solo con I'encefalopatia fulminante. Altri reperti possono includere la sonnolenza, stupor, foetor hepaticus,tremori a battito d'ala ed iperreflessia.
-Reazione di ipersensibilità. L'agitazione, moderata o grave si manifesta, probabilmente, come primo segno della reazione. A seconda della gravità della reazione, I'agitazione può essere accompagnata da orticaria, prurito ed edemi della faccia e declivi.
Nello shock anafilattico, una reazione potenzialmente letale, I'agitazione si manifesta rapidamente insieme ad apprensione, orticaria o eritema diffuso, cute calda e umida, parestesie, prurito,edema, dispnea, sibili respiratori, stridore, ipotensione e tachicardia. Si possono verificare anche coliche addominali, vomito e e diarrea.
-Ipossia. Iniziando come irrequietezza, I'agitazione peggiora rapidamente, il paziente può essere confuso e presentare alterazione della capacità di giudizio e della coordinazione motoria. Può anche avere tachicardia, tachipnea, dispnea e cianosi.
-Ipertensione endocranica. Uno stato di agitazione solitamente precede gli altri sintomi: cefalea,nauseavomito. L'IEC determina modificazioni della respirazione, come il respiro di Cheyne-Stokes, il respiro a grappolo, atassico o apneustico, pupille poco o non reagenti o diseguali, aumento della pressione differenziale, tachicardia, riduzione del livello di coscienza, convulsioni e alterazioni motorie come la postura decerebrata o decorticata.

-Sindrome organica cerebrale. In questa sindrome. l'agitazione si manifesta con iperattività, labilità emotiva, confusione e deficit di memoria. Possono essere presenti anche un eloquio inceppato e incoerente e un comportamento paranoide.

-Sindrome post-trauma cranico. Subito dopo e talvolta a distanza di anni dal trauma, si sviluppa un'agitazione, lieve o grave, caratterizzata da disorientamento o perdita della concentrazione, scatti d'ira e labilità emotiva. Altri reperti includono spossatezza, comportamento aberrante e scarsa capacità di giudizio.
Altre cause
-Farmaci. Un'agitazione lieve o moderata, frequentemente dose-correlata, si manifesta come effetto collaterale dei farmaci stimolanti il sistema nervoso centrale, specialmente i farmaci che riducono I'appetito, come le amfetamine e i farmaci amfetamino-simili, i farmact simpaticomimetici, come efedrina, caffeina e teofillinici.
- Mezzi di contrasto radio grafico. La reazione al mezzo di contrasto iniettato durante diversi esami diagnostici provoca un' agitazione moderata o grave, insieme agli altri segni di ipersensibilità.
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