Cura del paziente con agitazione

IL PAZIENTE AGITATO, CURA

 

La crisi di agitazione psicomotoria in un soggetto epilettico può manifestarsi in circostanze diverse e quindi porre problemi terapeutici diversi.  Quando la crisi di agitazione è il dato di fatto centrale della crisi di grande male, non pone particolari problemi di ordine diagnostico e il solo aspetto terapeutico da affrontare è di equilibrare la terapia anticomiziale. In altri casi, e si tratta dell'eventualità più interessante, si manifesta nel periodo post-critico favorita dallo stato confusionale che può pre-sentarsi in alcuni epilettici in seguito ad una o più crisi generalizzate. In queste circostanze le caratteristiche della crisi di agitazione sono le seguenti:
* particolare contesto: comparsa in epilettico in periodo post-critico;
* presenza costante di un ottundimento della coscienza che può giungere fino ad un vero stato di confusione mentale;
* presenza abituale di idee deliranti di grandezza o persecuzione;
* agitazione psicomotoria incontrollata, pantoclastica, pericolosa, che richiede un intervento immediato per evitare una probabile evoluzione verso condotte medico-legali. Infine, la crisi di agitazione psicomotoria può manifestarsi in alcuni epilettici in periodo intercritico; si tratta allora di un equivalente comiziale, frequente soprattutto nelle epilessie psicomotorie del lobo temporale. In questo caso ha le stesse caratteristiche della crisi del periodo post-critico, ed è allora vissuta in un contesto di confusione mentale, di delirio e può essere furiosa e pericolosa. In assenza di crisi convulsive è annunciata dalla comparsa di uno stato confusionale e di ideazione delirante in un soggetto epilettico, sintomi che sono sempre di cattivo auspicio.

 

 

 

NORME PER LA TERAPIA

La terapia prevede due interventi d'urgenza
• UN PROVVEDIMENTO TERAPEUTICO IMMEDIATO:
iniezione im profonda contemporaneamente, ma in siringhe diverse, di:
— 1 f. di fenobarbitale, per es. Gardenale;
— 2 f. di un tranquillante iniettabile, benzodiazepinico, per es. Valium;
* RICOVERO: Il trasferimento deve essere fatto in ambulanza;
— in ospedale generale;
— in servizio psichiatrico ospedaliero.
In ospedale. Il paziente è isolato durante la fase di agitazione psicomotoria e viene sottopo¬sto alla stessa terapia farmacologica sopra de¬scritta, alla quale possono essere associati, se non è controllato sufficientemente lo stato di agitazione, neurolettici per via parentale.
Alla dimissione, il paziente deve essere sot-toposto a regolari controlli per:
— equilibrare il trattamento anticomiziale e psichiatrico;
— prevenire o riconoscere una ricaduta psichiatrica.
 

CRISI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA IN ETILISTI

Lo stato di agitazione psicomotoria, in un etilista cronico, richiama immediatamente il delirium tremens (DT) che attualmente è una circostanza rara, ma sempre molto grave. Al di fuori di questo particolare caso, l'agitazione psicomotoria in un etilista può essere frequentemente riscontrata nelle seguenti circostanze.  Ebbrezza patologica: termine che sta ad indicare uno stato di ebbrezza con anomalie psicopatologiche acute che possono manifestarsi sia con idee deliranti sia con gravi disordini del comportamento e condotte medico-legali. Questi stati di ebbrezza patologica non sono caratteristici degli etilisti cronici abituali, ma si riscontrano più frequentemente in:
* PSICOPATICI, nei quali l'abuso di alcolici non è abituale, ma raggiunge, nel corso di accessi parossistici, quantità considerevoli;
* INSUFFICIENTI MENTALI di qualsiasi tipo: deboli, dementi, psicotici;
* EPILETTICI;
*TOSSICOMANI.
Le anomalie caratteriali croniche nell'ambiente familiare. Questa è la forma più comune. L'abuso cronico e quotidiano è esacerbato la sera prima del rientro nella propria casa ove immancabilmente scoppiano liti familiari su qualsiasi argomento conflittuale (gelosia, educazione dei figli). La crisi di agitazione nell'etilista cronico può assumere l'aspetto di una collera pantoclastica, più frequentemente però è un'aggressività verbale piuttosto che psicomotoria, anche se le percosse non sono rare. In ogni caso, queste anomalie di carattere con agitazione psicomotoria turbano l'ambiente fa-miliare dell'etilista cronico e soprattutto l'equilibrio psichico dei figli. Potrebbero essere necessari degli interventi di ordine medico-sociale.
Scompenso progressivo dello stato d'intossicazione cronica, con comparsa di segni di particolare gravità;
* SOMATICI: tremori, anoressia, dimagrimento, astenia;
* PSICHICI: confusione mentale, turbe del sonno con incubi, onirismo, peggioramento delle ano-malie caratteriali con agitazione psicomoto¬ria.
In questo caso il quadro sta evolvendo verso un episodio di pre-delirium tremens.

NORME PER LA TERAPIA

ebbrezza patologica sfugge generalmente all'osservazione del medico pratico in quanto diventa di pertinenza della polizia per le anomalie comportamentali in luoghi pubblici.
* In caso di EBBREZZA SEMPLICE, generalmente la polizia tiene il soggetto in osservazione per una notte per rilasciarlo il giorno dopo con il consiglio (raramente seguito) di consultare un centro d'igiene mentale, ma più frequentemente viene condotto al Pronto Soccorso ove è trattenuto in osservazione.
* In caso di EBBREZZA PATOLOGICA, il soggetto è inviato d'urgenza dalla polizia al Pronto Soccorso; la condotta comunque da seguire dopo un'osservazione di 24 o 48 ore è la seguente:

— in assenza di malattie mentali e nel caso che le anomalie comportamentali siano modeste, il soggetto è rimandato a casa con il consiglio di rivolgersi ad un centro d'igiene mentale;
— in caso di anomalie psichiatriche può essere ricoverato in servizio psichiatrico ospedaliero.

Agitazione psicomotoria con anomalie caratteriali in etilista cronico

* Presa in carico terapeutica da parte del medico curante o da parte dell'equipe del centro di Igiene mentale territoriale.
* CONSULTAZIONE MENSILE regolare utile per il controllo dei segni d'intossicazione.
* INCHIESTA SOCIALE.
* PRESCRIZIONE DI TERAPIA sedativa, ansiolitica a lunga scadenza.
* L'ATTEGGIAMENTO DEL MEDICO nei confronti dell'etilista cronico deve essere neutrale, privo d'aggressività, di moralizzazione e di rifiuto. In tale modo, attraverso l'atteggiamento del medico, il paziente può rivolgere l'attenzione sulle turbe psicologiche, più o meno chiaramente evidenti, che sottostanno la sua intemperanza alcolica.
* Qualora, in conseguenza delle anomalie caratteriali e dello stato di agitazione psicomotoria, tosse necessario il RICOVERO dell'etilista, che rifiuta la presa in carico terapeutica, possono essere presi i provvedimenti attualmente previsli dalla legge sanitaria su: Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori.
+ LA CURA DI DISINTOSSICAZIONE è resa necessaria ed indispensabile qualora si osservi un peggioramento dei segni somatici e psichici d'intossicazione. Tale cura richiede sempre l'accordo e la collaborazione del paziente e non rappresenta che il primo passo della terapia dell'alcolismo Cronico.

CRISI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA IN NEVROTICI

L 'agitazione psicomotoria è con l'ansia uno dei sintomi psicopatologici che ricorre con maggior frequenza nel campo della psichiatria, ed è anche una delle più frequenti anomalie comportamentali. Gli stati nevrotici ne sono un esempio.
► La crisi di agitazione psicomotoria, negli stati nevrotici, assume alcune caratteristiche particolari.
* È SPETTACOLARE, nel senso che "si dà in spettacolo", riveste sempre un aspetto teatrale, il medico ha la netta sensazione che la crisi di agitazione nevrotica esista solo in funzione de gli spettatori e cioè dei familiari.
* È generalmente NOTTURNA o VESPERTINA, come la crisi di agitazione confuso-onirica degli etilisti cronici, a differenza delle crisi di agitazione negli epilettici, nei maniacali e negli schizofrenici che possono manifestarsi in qualsiasi momento.
* NON È CARICA DI AGGRESSIVITÀ in se stessa; non è pantoclastica né pericolosa sia per i familiari che per il soggetto stesso. La crisi si manifesta generalmente in seguito ad una discussione o quando sia stata manifestata e mobilizzata dell'aggressività verbale.
* Assume l'aspetto di MOVIMENTI DISORDINATI TALORA EPILETTIFORMI, che porta in genere ad uno stato pseudo-sincopale in cui il soggetto sembra incosciente ma avverte tutto quanto lo circonda.
* Questa forma di agitazione psicomotoria, come la maggior parte dei comportamenti nevrotici, ha una FINALITÀ, che è facilmente riconoscibile dal medico: è una richiesta inconscia rivolta ai familiari.
* Benché i familiari tendano a drammatizzare, questa situazione NON PRESENTA GRAVITÀ.
 Il quadro clinico assume aspetti diversi a seconda della nevrosi.
* Nelle NEVROSI ISTERICHE e nelle NEVROSI -MISTE-(con questo termine ci si riferisce a quelle nevrosi che non trovano una classificazione nei quattro classici gruppi nevrotici: nevrosi d'angoscia, isteria, nevrosi fobica ed ossessiva), la crisi di agitazione assume le caratteristiche sopra descritte.
— Nelle nevrosi d'angoscia, la crisi è simile alla precedente ma sono quasi costantemente presenti lamentele psicofunzionali vivide con sensazione di morte imminente e grave ansia.
— Nelle nevrosi fobiche, l'agitazione psicomotoria si manifesta nel corso di crisi acute d'angoscia con sensazione di morte imminente.
— Nelle nevrosi ossessive, queste crisi acute, ansiose e spettacolari sono quasi sempre assenti. L'agitazione psicomotoria, quando presente, assume il quadro delle forme di collera compulsiva. La componente aggressiva è evidente, soprattutto verbale ma può accompagnarsi a gesti aggressivi con distruzione di oggetti.
 Il primo provvedimento qualora si sia chiamati d'urgenza, la notte, è:
* sdrammatizzare l'atmosfera, chiarendo la benignità della sindrome,
* rassicurare il paziente (frequentemente una iniezione) evitando due rischi:
— dare l'impressione alla paziente che non la si considera una malata, perché nevrotica;
— dare troppa importanza alle sue manifestazioni.
E' necessario somministrare un sedativo per via intramuscolare:
* per superare l'ansia della paziente ed aiutarla a ritrovare la calma;
* perché rappresenta un provvedimento medico rassicurante per la paziente ed i suoi familiari;
* somministrare ansiolitici tipo Valium.
 Il ricovero non è necessario e tutto rientra ben presto nella normalità, ma può essere utile, se non indispensabile, rivedere la paziente per confermare la diagnosi di nevrosi, e riconoscere un'eventuale complicazione soprattutto d'ordine depressivo, che richiede un particolare ed urgente intervento terapeutico ed eventualmente per stabilire, in accordo con la paziente, le misure terapeutiche del caso.
 

CRISI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA IN PSICOPATICI

L'agitazione psicomotoria è la forma più comune delle anomalie caratteriali. Questi disturbi rappresentano un settore della patologia contraddistinto dalla perturbazione delle relazioni interpersonali in ragione delle particolari reazioni psichiche del paziente; sono sempre associate ad anomalie comportamentali di gravità variabile. La perturbazione delle relazioni interpersonali non è motivata dall'esistenza di elementi psicotici, in particolare deliranti o dissociativi, né di conflitti nevrotici.  Queste anomalie del carattere si possono osservare in diversi contesti.
* Talora, si tratta di "anomalie caratteriali" e cioè il carattere, quale modalità di reazione individuale alle situazioni, è anormale in quanto certi tratti sono troppo marcati, troppo rigidi, e molesti nelle relazioni sociali. Questa patologia costituzionale del carattere si riscontra:
— in soggetti predisposti a malattie mentali croniche,
— in soggetti con deficienze intellettuali.
* In altri casi, queste anomalie caratteriali rappresentano una modificazione netta ma non sempre rapida del carattere preesistente. Se queste perturbazioni non possono essere attribuite ad una situazione conflittuale evidente, testimoniano generalmente l'inizio di una malattia mentale, che nella maggior parte dei casi è di tipo psicotico:
— schizofrenia nei soggetti giovani (di questa malattia è d'altronde descritta una forma puramente caratteriale: eboidofrenia);
— crisi maniacale o melanconica in un ciclotimico;
— inizio di un delirio cronico nell'età adulta;
— indebolimento demenziale in un soggetto anziano.

Si deve inoltre ricordare che qualsiasi patologia mentale, anche se si caratterizza per un insieme di sintomi ed una evoluzione propria, si definisce ancora per il tipo di carattere, di temperamento che ne sta alla base, è sempre un carattere patologico: carattere schizoide, ansioso, ciclotimico, paranoico, ecc.  L'agitazione psicomotoria, quale chiave di volta delle anomalie caratteriali, può manifestarsi clinicamente in modi diversi:
* l'agitazione verbale aggressiva e minacciosa si accompagna a qualche gesto aggressivo;
* scenate, minacce, collera il cui carattere uti-litaristico è ben evidente;
* grande crisi di agitazione psicomotoria, auto o eteroagressiva.

NORME PER LA TERAPIA

Grande crisi di agitazione clastica
► Ottenere rapidamente la tranquillizzazione
con un atteggiamento neutrale, benevolo e fermo con cui il medico dimostra di non aver paura (entra in contatto fisico col paziente), che non si lascia impressionare ma che non sotto¬valuta la situazione.
Il ritorno allo stato di calma è favorito dalla somministrazione, preferibilmente per via pa-renterale, di farmaci sedativi come clorazepato (Transene), diazepam (Noan, Valium, ecc.), clorpromazina (Largactil, Proziri), aloperidolo (Serenase, ecc.).
► In seguito si pone il problema della presa in carico del paziente. È preferibile rivedere il paziente il giorno successivo ed affidarlo ad uno specialista che lo seguirà regolarmente.
► In qualche caso, in cui l'agitazione è furiosa e non è possibile, nonostante tutti i tentativi e gli interventi attuati, raggiungere una sedazione del paziente, può essere necessario un ricovero d'urgenza. In questi casi di agitazione psicomo¬toria tale eventualità è molto rara.
Agitazione psicomotoria episodica, d'intensità moderata con anomalie caratteriali
► Il primo provvedimento è quello di porre una corretta diagnosi, riconoscendo in particolare la presenza di particolari malattie mentali che richiedano una terapia specifica.
► In assenza di particolari forme morbose, quando si tratta di anomalie caratteriali isolate, è indispensabile una terapia tranquillante di lun¬ga durata, per es. con periciazina (Neulep-»7),aloperidolo (Serenase, ecc.).
Lo scopo principale di questo trattamento protratto è di ottenere la collaborazione attiva del soggetto.

CRISI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA IN SCHIZOFRENICI

La crisi di agitazione psicomotoria in sogget¬ti schizofrenici si riscontra in due particolari contesti.
* Può trattarsi di un SOGGETTO GIÀ RICONOSCIUTO come schizofrenico e sottoposto a terapia; In crisi pone in questo caso solo un problema terapeutico immediato.
* In altri casi la psicosi dissociativa (schizofrenia) NON ERA CONOSCIUTA e quindi è il problema diagnostico il primo atto terapeutico, in quanto la schizofrenia si può manifestare con uno stato di agitazione psicomotoria.  L'agitazione psicomotoria nella schizofrenia ha delle caratteristiche particolari che permettono di pensare rapidamente a questa diagnosi che non è assolutamente rara (1% della popolazione giovane):
* sopraggiunge in un soggetto giovane: adolescente o giovane adulto;
* frequentemente è sfrenata, ma non necessariamente;
* è caotica, discontinua ed incoerente; a tratti violenta, può cedere improvvisamente senza ragione per ricomparire ben presto e poi nuovamente recedere;
* è violenta, esplosiva: si tratta di una condotta impulsiva;
* si manifesta in un particolare contesto:

— in alcuni casi il soggetto è mutacico e negativista;
— in altri è in preda ad impulsi verbali: la logorrea è spesso incoerente ed incomprensibile.
Oltre alle caratteristiche proprie della crisi di agitazione psicomotoria, la diagnosi di schizofrenia si fonda su di una serie di argomenti. Generalmente si può riscontrare la presenza di una fase prodromica contrassegnata da:
* uno stato depressivo atipico (depressione non malinconica, né nevrotica o reattiva);
* diminuzione progressiva dell'attività che può giungere a vera incuria;
* modificazioni nette del carattere;
* strane preoccupazioni, esoteriche, metafisiche, e mistiche.

NORME PER LA TERAPIA

 Il primo intervento è quello di ristabilire uno stato di tranquillità e per questo scopo un atteggiamento neutrale rassicurante e sdrammatizzante del medico è più importante della terapia farmacologica, sedativa. * Spesso la crisi di agitazione fa parte di un gioco d'interazione con i familiari e quindi è necessario vedere il paziente da solo. Poi, la pazienza, il tempo e la neutralità sono indispensabili per raggiungere la tranquillizzazione ed un contatto positivo e in questo caso il paziente può accettare di confidarsi. La neutralità non esclude un atteggiamento attivo che, in questo caso d'urgenza, si confronta col paziente e nello stesso tempo si urta col suo negativismo. Onesta urgenza psichiatrica è difficile e richiede molto tempo, non si deve lasciare il soggetto prima d'aver ottenuto la sua confidenza.

• Raggiunta la calma e stabilito un contatto, è utile una CHEMIOTERAPIA SEDATIVA purché sia ben accetta al paziente.
 Il secondo intervento è quello del trattamento a lungo termine che è quello proprio della schizofrenia.
 In alcuni casi non è possibile evitare il ricovero d'urgenza in servizio psichiatrico. Ma questo fatto deve essere e rimanere eccezionale.

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