IL PAZIENTE DERMATOLOGICO

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Un'anamnesi dermatologica corretta dovrebbe identificare la localizzazione iniziale del problema dermatologico manifestato dal paziente; invitandolo a descrivere, con proprie parole:

·         Come sia comparsa la dermatosi ?

·         Quali sintomi fossero associati (per es. dolore, bruciore) ?

·         Come sia evoluta la condizione cutanea. ?

·         Quali farmaci sono stati assunti, sia prescritti dal medico curante che da banco? La relazione temporale tra insorgenza dell'eruzione cutanea e uso di farmaci è particolarmente rilevante per valutare l'ipotesi di una reazione a farmaci o di una dermatite allergica da contatto, secondaria a farmaci.

·         C’è storia di malattie atopiche quali asma, febbre da fieno ed eczema.?

·         L’anamnesi familiare accurata per eventuali problemi dermatologici è di aiuto nell'identificare aspetti genetici ed ereditari delle dermatosi.

Queste le domande principali da rivolgere al paziente dermatologico.

Molti pazienti possono aver già pro­vato diverse terapie, topiche o sistemiche, prescritte o da banco; gli effetti di queste terapie così come qualsiasi rimedio casalingo o metodi "alternativi" dovrebbero essere valutati.

È opportuno procedere ad un'anamnesi dettagliata, perché alcu­ne dermatosi possono essere la conseguenza sia di attività occupa­zionali che del tempo libero. Anche l'esposizione ad agenti am­bientali quali sole, freddo o calore, può provocare reazioni cutanee. Quando si riscontrano probabili infezioni o parassitosi, è utile in­dagare la presenza di problemi simili nei membri della famiglia o nei partner sessuali. Lo stress psicologico, benché sia raramente la causa unica di problemi dermatologici, può senz'altro esacerbare molte dermatosi (acne, psoriasi, seborrea, dermatite atopica).

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ESAME FISICO DEL PAZIENTE

È fondamentale una buona illuminazione, sia essa dovuta alla luce naturale o a una luce fluorescente. Di solito la luce diretta è sufficiente, sebbene, in molti casi, l'illuminazione tangenziale permetta di identificare lesioni minimamente rilevate o depresse.

L'esame obiettivo dovrebbe iniziare dai capelli e dal cuoio ca­pelluto e quindi proseguire con il volto e la mucosa orale. Segni a livello della bocca (p. es., lesioni orali di lichen planus) possono essere di aiuto per individuare lesioni cutanee più distanti. Il dorso, il torace, l'addome e le estremità, comprese le palme, le piante dei piedi, e le unghie, dovrebbero essere esaminate perché lesioni importanti, come il melanoma, possono insorgere in queste aree.

Inoltre, è possibile farsi un'idea delle condizioni mediche ge­nerali del paziente osservando i segni dell'invecchiamento, i segni di traumi, lo stato nutrizionale e le condizioni igieniche. Sono importanti i cambiamenti del colorito cutaneo, che vanno messi in re­lazione con malattie sistemiche sottostanti (ittero nelle malattie del fegato e delle vie biliari, cianosi nelle malattie cardiache e pol­monari, iperpigmentazione diffusa nella malattia di Addison, pal­lore nell'anemia).

In ogni regione corporea l'esame obiettivo prevede due momenti:

1) Osservazione: al fine di individuare alterazioni del colore o della superficie. È di estrema importanza, nell'osservazione delle lesioni cutanee, rimuovere prima con una spugnetta imbevuta di alcool i residui di cosmetici, grasso o materiali estranei.

2) Palpazione e sfioramento della cute: la cute al fine di percepire alterazioni della trama, della temperatura e dell'idratazione. La ruvidità o la morbidezza della cute dipendono dalla normale cheratinizzazione, dalla giusta idratazione dello strato corneo e da un normale flusso ematico. Ancora occorre valutare la consistenza e l'elasticità della cute, sollevandola tra le dita. La plasticità dipende dalla nor­male struttura e funzione del tessuto connettivo e della sostanza fondamentale del derma. Le dermatosi note sono molte centinaia e risulta perciò neces­sario restringere via via il raggio di possibilità mediante un pro­cesso logico di eliminazione prima ad un gruppo specifico di ma­lattie e quindi alla singola condizione in esame.

Inquadramento delle lesioni dermatologiche.

Occorre individuare la lesioni primitive per risalire quindi alla patologia dermatologica del caso. Le affezioni dermatologiche di solito sono inquadrate in categorie morfologiche specifiche (p. es., malattie papulosquamose). Ta­le approccio diagnostico si basa sulla descrizione morfologica specifica delle lesioni cutanee, associata ad appropriati anamnesi e test di laboratorio. In questo approccio sistematico sono previste tre fasi. Anzitutto, l'intera superficie cutanea va esaminata allo scopo di individuare lesioni cutanee primitive e secondarie, che permettono all'esaminatore di situare la condizione in esame in uno dei nove gruppi diagnostici (seconda fase). In ogni gruppo si trova­no diverse dermatosi, tutte caratterizzate dalle stesse lesioni pri­mitive e secondarie. La terza fase consiste nell'individuare, all'in­terno del gruppo, la peculiare malattia del paziente. Ciò si attua ri­cercando le caratteristiche specifiche di ogni malattia: la distribu­zione delle lesioni cutanee, una particolare forma o disposizione delle lesioni (anulare, serpiginosa, dermatomerica), il colore della lesione (sia la tonalità prevalente che le varietà di colore), le ca­ratteristiche della superficie (in particolare, la presenza di squame o l'aspetto verrucoso o vegetante).

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DESCRIZIONE DELLE LESIONI PRIMITIVE E SECONDARIE.

Si definiscono lesioni primitive le alterazioni non complicate, che rappresentano l'alterazione patologica inizia­le, non ancora influenzata da fattori sovrapposti quali infezioni, traumi o terapie. Le lesioni secondarie rispecchiano l'evoluzione della malattia o il grattamento o le infezioni sovrapposte. La mag­gior parte delle lesioni primitive possono talora presentarsi come manifestazioni secondarie: ad esempio, le pustole, lesioni primitive della follicolite possono essere secondarie quando lesioni ca­ratterizzate da desquamazione e prurito vengono sottoposte a grat­tamento e si infettano. L'abilità del medico è nel riconoscere ogni singola lesione cutanea primitiva come alterazione iniziale carat­teristica della malattia.

La terminologia utilizzata per descrivere le alterazioni primiti­ve e secondarie è il linguaggio base della der­matologia, il sistema per comunicare con precisione i caratteri di una malattia ai colleghi. Se tale terminologia non viene usata cor­rettamente, è difficile arrivare ad una diagnosi precisa. Ogni ter­mine non soltanto corrisponde alla descrizione della lesione osser­vata sulla superficie cutanea, ma fornisce anche specifiche infor­mazioni sui processi patologici in atto nella cute stessa.

ESAME OBIETTIVO DELLA CUTE

Le lesioni cutanee si dividono in primitive e secondarie:

Lesioni cutanee primitive

·         Macula - area circoscritta piana di alterazione del colore cutaneo (p. es., macchia caffè latte)

·         Papula - area rilevata solida; può essere piana, appuntita o rotondeggiante (ad p. es., acne)

·         Placca - lesione costituita da una confluenza di papule che portano ad una rilevatezza circoscritta, "a plateau" (p. es., psoriasi)

·         Squama - sottili lamelle di strato corneo che derivano da un'alterata cheratinizzazione (p. es., ittiosi)

·         Pomfo - rilevatezza consistente della cute, circoscritta, appiattita, con un margine ben demarcato, palpabile; deriva da un edema del derma papil­lare (p. es., orticaria)

·         Nodulo - ampia lesione, solida, palpabile che può coinvolgere il derma o il tessuto sottocutaneo; di solito è più larga di 1 cm di diametro (p. es., eri­tema nodoso)

·         Vescicola/bolla — lesione circoscritta, rilevata contenente siero o fluido emorragico; le vescicole sono inferiori ad 1 cm di diametro, le bolle hanno un diametro superiore ad 1 cm (p. es., herpes simplex e pemfigo volgare)

·         Pustola - vescicola contenente un essudato purulento (p. es., follicolite)

·         Atrofia - perdita di tessuto epidermico o dermico con una certa depressio­ne della superficie cutanea; l'atrofia epidermica conduce ad un sottile as­sottigliamento della superficie cutanea (p. es., lichen sclero-atrofico)

Lesioni cutanee secondarie

·         Lìchenificazione - secchezza ed ispessimento della cute, con accentuazione del disegno cutaneo (p. es., eczema cronico)

·         Cicatrice - area di fibrosi del tessuto sottocutaneo o del derma che deriva da un precedente processo di distruzione con ricostruzione di cute sana (p. es., cicatrizzazione)

·         Erosione — area umida, circoscritta, spesso depressa che si forma da una perdita parziale o a tutto spessore dell'epidermide (p. es., bolla rotta)

·          Fissurazione - una fessura lineare profonda della cute che si estende nell'epidermide (p. es., eczema)

·          Crosta - essudato essiccato di siero, sangue, sebo o materiale purulento, sulla superficie cutanea (p. es., eczema acuto)

·          Teleangectasie - piccoli vasi sanguigni, dilatati, della cute (p. es., lupus discoide eritematoso e necrobiosi lipoidica diabeticorum)

Momenti diagnostici del paziente dermatologico

COLLOCAZIONE DELLA LESIONE IN UNO DEI GRUPPI PRINCIPALI DI MALATTIE.

A questo punto, una volta individuate le lesioni promitive, esse vanno collocate nell’ambito delle malattie che fanno parte di un gruppo che ha in comune lo stesso tipo di lesioni primitive e secondarie. Alcune malattie presentano aspetti sovrap­posti così che possono essere situate in più gruppi.

RIDUZIONE DELLE POSSIBILITÀ FINO AL­LA DIAGNOSI PRECISA.

È fondamentale osservare la localiz­zazione delle lesioni, poiché molte malattie si presentano con un disegno caratteristico o interessano regioni specifiche. Ad esem­pio, la psoriasi in genere interessa le superfici estensorie e la der­matite atopica quelle flessorie degli arti. Le fotoder­matiti sono localizzate esclusivamente sulla cute fotoesposta; pal­me e piante sono interessate in caso di eritema polimorfo, sifilide secondaria, alcune forme di psoriasi e la febbre maculosa delle Montagne Rocciose. Le dermatiti da contatto provocate da aller­geni o da sostanze irritanti spesso si presentano con disegni o di­stribuzioni particolari, che corrispondono alla zona con cui l'a­gente causale è venuto a contatto.

Un elemento importante nella diagnosi differenziale è la forma delle singole lesioni e la disposizione delle diverse lesioni l'una ri­spetto all'altra. Una disposizione lineare delle lesioni può indica­re una reazione da contatto ad un agente esogeno sfregato sulla cu­te, un processo patologico che coinvolga vasi linfatici o ematici un nevo cutaneo. Si definiscono zosteriformi le lesioni disposte lungo la distribuzione di un dermatomero: sono unilaterali e denotano l'herpes zoster, oppure, a volte, il carcinoma metastatico della mammella o le neoformazioni emangiomatose dermatomeriche della sindrome di Sturge-Weber. Si definiscono anulari le lesioni circolari con cute sana all'interno. Macchie anulari si osservano nelle reazioni da farmaci, nella sifilide secondaria e nel lupus eri­tematosor. I pomfi in via di risoluzione possono assumere una con­figurazione anulare. Lesioni anulari desquamanti suggeriscono una micosi o la pitiriasi rosea. Le lesioni a bersaglio sono un tipo particolare di lesione anulare, in cui una chiazza o papula eritema-tosa anulare può sviluppare una papula o vescicola violacea al centro, oppure un secondo bordo eritematoso attorno: tali lesioni si osservano nell'eritema polimorfo. Le lesioni arciformi formano semicerchi o archi e si osservano nelle infezioni da dermatofiti. Lesioni policicliche si formano quando numerose lesioni anulari si ingrandiscono e divengono confluenti. Vengono definite erpetiformi le lesioni raccolte a grappolo come nell'herpes simplex o nella dermatite erpetiforme.

Vescicole cosiddette ombelicate hanno un importante valore diagnostico. Le lesioni vescicolose con depressione centrale so­no indicative di infezioni cutanee virali, comprese l'herpes sim­plex, l'herpes zoster, la varicella e il mollusco contagioso (una lesione papulosa ombelicata). Il termine poichiloderma si riferi­sce ad una atrofia dell'epidermide, con iperpigmentazione reti­colata, ipopigmentazione ed eritema con teleangectasie; lesioni cutanee poichilodermiche si osservano tipicamente nelle collagenopatie, nel linfoma cutaneo a cellule-T (micosi fungoide) e nelle radiodermiti.

La "sindrome sporotricoide o cancriforme" è caratterizzata da le­sioni nodulari, ulcerative su di un'estremità con satellitosi linfono-dali simile alla sifilide primaria o alla sporotricosi in fase iniziale; l'inoculazione primaria cutanea di istoplasmosi, coccidioidomicosi e blastomicosi può presentarsi inizialmente con questo quadro; così come l'infezione da Nocardia o Mycobacterium marinum.

Anche le caratteristiche fisiche della lesione sono utili per la diagnosi: le lesioni secche, lichenificate suggeriscono una malattia cronica mentre le lesioni macerate, umide o essudanti suggeriscono reazioni acute. Gli ascessi sono molli e fluttuanti, mentre i noduli sono di solito duri. Gli eritemi provocati dalla vasodilatazione periferica in genere si schiariscono con la pres­sione, mentre nel caso di stravasi di sangue, come petecchie e lesioni purpuriche, il colorito rosso permane. Tonalità di colore variabili dal marrone al nero indicano di solito la presenza di melanina, ma anche alcuni farmaci (tetracicline) possono pro­vocare una pigmentazione scura della pelle. Le variazioni di co­lore della melanina sono legate alla profondità a cui è localizza­to il pigmento nella cute: più il pigmento è profondo, più risul­ta di colore nero-bluastro.

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