Il paziente maniacale

Il paziente maniacale

 

cfr il nevrastenico Il maniaco

In psichiatria e psicologia clinica la mania è una condizione psicopatologica, che spesso costituisce una fase del disturbo bipolare, una condizione psicopatologica caratterizzata dall'alternarsi di fasi depressive e fasi maniacali, dove la fase maniacale si presenta con caratteristiche o sintomi opposti a quella depressiva. Sintomi maniacali si possono riscontrare anche in altre patologie mentali (es. schizofrenia) o in conseguenza all'utilizzo di alcol e droghe. Nel senso comune il termine mania è invece spesso utilizzato per indicare idee e/o comportamenti ossessivi, presente in altre psicopatologie come il disturbo o nevrosi ossessiva-compulsiva. Il problema principale da affrontare, prima di qualsiasi intervento terapeutico mirato, è di avere la certezza della diagnosi di stato maniacale acuto, franco o di stato ipomaniacale differenziandoli da crisi di agitazione psicomotoria sostenuti da altra eziologia: agitazione psicomotoria di natura tossica in etilisti, in epilettici, in schizofrenici, in psicopatici o in nevrotici.
Gli elementi essenziali in favore della diagnosi di mania acuta sono:
* antecedenti personali di mania o depressione;
* antecedenti simili in ascendenti o collaterali;
* comparsa del primo episodio nei primi anni della vita adulta;
* inizio molto rapido contrassegnato da esaltazione, euforia ed accrescimento di tutti gli appetiti (ghiottoneria, iperattività, spese sconsiderate, ecc.);
* l'agitazione motoria è generalmente in secondo piano rispetto l'esaltazione e l'agitazione eidetica e verbale;
* i tratti semeiologici caratterizzanti sono:
logorrea;
fuga delle idee;
eccitamento erotico, volgarità;
atteggiamento querulo e tendenza a mettere in ridicolo il proprio interlocutore;
sentimenti di euforia, di benessere, di potenza, spesso idee molto sfuocate di grandezza, aggressività
 

Il paziente maniacale o ipomaniacale, avvertendo soggettivamente senso di benessere, oppone resistenza a qualsiasi intervento terapeutico. Deve quindi essere ricercata la collaborazione dei familiari ed è necessario saper prendere provvedimenti assistenziali con rapidità ed energia. La crisi maniacale è sempre sintomatica di una psicosi maniaco-depressiva, forma patologica cronica che evolve per crisi o accessi sia maniacali che malinconici. Nei periodi intercritici, questi pazienti devono essere seguiti saltuariamente ma con regolarità per il costante rischio di ricadute. E necessario cercare di precisare il ritmo delle crisi: qualora fossero molto distanziate le une dalle altre, la sorveglianza nel periodo intercritico può essere rallentata; quando invece le crisi avessero una frequenza inferiore ai due anni, il paziente deve essere seguito in modo molto regolare. Spesso però questo tipo di pazienti è poco collaborante, dopo la guarigione di un episodio maniacale o depressivo sono impazienti di interrompere la terapia e di evitare il rapporto con i medici. E frequentemente la famiglia condivide questa ambivalenza nei confronti del trattamento.

NORME PER LA TERAPIA

Esordio della crisi maniacale e dello stato ipomaniacale
► Ricercare la collaborazione del paziente e dei suoi familiari.
► Iniziare una terapia farmacologica che miri a stroncare lo stato maniacale sul nascere.
* In assenza di controindicazioni cardiovascolari in un giovane adulto sano associare:
— una iniezione im, mattina e sera, unendo nella stessa siringa aloperiodolo (Serenase 2 f.) e clorpromazina (Largactil 1 f);
triesifenidile (Artané) o altro antiparkinsonianodi sintesi, 1 cpr. mattino, mezzogiorno e sera;
— ipnotici non barbiturici quali i derivati delle benzodiazepine. Ricordiamo che il pentobarbitale (Nembutal) il secobarbitale (Immenox) e l'amobarbitale (Etamyl) non sono più in vendita in Italia. Può essere eventualmente somministrata la dose maggiore di neurolettici (sia fenotiazine che butirrofenoni) la sera.
* Nei soggetti con compromissione cardiovascolare e negli anziani, preferire la via orale di somministrazione: Serenase 15 gtt. mattino e mezzogiorno e 20 gtt. la sera e Largactil: 50 gtt. il mattino e 100 la sera.
* In tutti i casi:
— interrompere l'attività lavorativa;
— trattenere il paziente nella propria abitazione;
— rivedere il paziente ogni due giorni fino alla sedazione o alla comparsa di una crisi maniacale acuta e franca.

 

 


Crisi maniacale acuta e franca
 

 Prima del ricovero
 Ottenere la collaborazione della famiglia e creare un rapporto positivo col paziente affinché accetti le misure terapeutiche ritenute utili.
 LA SEDAZIONE è raggiunta attraverso un doppio intervento, sull'ambiente, che richiede disponibilità e tempo, e con la somministrazione per via im di neurolettici o tranquillanti, per es.:
— aloperiodolo (Serenase, ecc.);
— levomepromazina (Nozinan);
— clorpromazina (Largactil, Prozin);
— clotiapina (Entumin);
— sultopride (Barnotil);
— benperidolo (Psicoben).
* Qualora sia stato deciso, ed accettato, IL RICO-VERO può essere effettuato nel servizio psichia¬trico ospedaliero; è comunque utile un accordo telefonico con il medico dell'istituzione ospedaliera.

Terapia ospedaliera

* Attualmente si ricorre, nella maggior parte dei casi, alla CHEMIOTERAPIA per via parenterale preferendo i neurolettici più potenti:
— soprattutto la serie dei butirrofenoni: aloperidolo (Serenase, ecc.),
— la serie delle fonotiazine: levomepromazina (Nozinan), perfenazina (Trilafori), flufenazina (Anatensot),
— e altri: clotiapina (Entumin), sultopride (Barnotil).
— Si associano generalmente due neurolettici e antiparkinsoniani di sintesi: si somministra¬no 3, 4 o 6 iniezioni im nelle 24 ore, sorvegliando con cura l'alimentazione e l'idratazione del paziente.
* Il trattamento deve evitare il ricorso ai mezzi di contenzione.
* Lo schema terapeutico viene protratto per una decina di giorni, aumentando progressivamente l'intervallo delle somministrazioni qualora si delinei un miglioramento dello stato maniacale, si passa quindi alla somministrazione per os degli stessi prodotti.

Alla dimissione dall'ospedale
* I controlli medici nel periodo postcura sono effettuati negli ambulatori dei servizi psichiatrici ospedalieri e nei Centri di Igiene meni.i le.
* Qualora ciò non fosse possibile, lo schema di seguire è il seguente:

— regolari controlli ogni 2 o 3 mesi quando il paziente sta bene, ogni 15 gg. o tutte le sci timane se si presenta depresso o euforico,
— terapia farmacologica di mantenimento:

— in fase di equilibrio dell'umore: fenotiazine la sera, ad esempio Nozinan 1 cpr. di 100 mg la sera o altro prodotto;
— in fase di leggera euforia: Nozinan alla stessa dose associando Serenase 10 gtt. mattino e mezzogiorno e 15 gtt. la sera;
— in fase subdepressiva: Nozinan alla stessa dose, sospendere il Serenase ed associare un antidepressivo, per es. trimipramina (Surmontil): 1-2 cpr. da 25 mg mattina e mezzogiorno sorvegliando la pressione arteriosa;
— avvisare i familiari sulla possibilità di una ricaduta e sulla conseguente necessità di consultare senza ritardi il medico nel caso della ricomparsa della sintomatologia.

Stato maniacale cronico

Si tratta di un problema che deve essere affrontato dallo specialista. In rari casi, la crisi maniacale non regredisce in modo netto nonostante la terapia sopra indicata, in questi casi la condotta terapeutica da seguire è la seguente:
— prescrizione di un'altra associazione di neurolettici, sempre per via parenterale;

Stati misti

Con questo termine si definiscono quei quadri caratterizzati dalla presenza, nello stesso pa¬ziente, di uno stato di esaltazione maniacale e di preoccupazioni depressive. I due stati d'ani¬mo, euforia e depressione, non si manifestano contemporaneamente nel paziente ma questi passa rapidamente, anche più volte nella stessa giornata, dal versante depressivo a quello ma¬niacale e viceversa. Lo stato misto realizza quindi un eccessivo acceleramento del ritmo ciclico mania-depressione. Quando le variazioni di umore, in un senso o nell'altro, sono moderate e non ci sono idee attive di suicidio, il ricovero può essere rinviato ed intrapresa una terapia farmacologica che prevede l'associazione di:
♦ NEUROLETTICI: Serenase 30 gtt. mattino, mezzogiorno e sera, e Largactil 1 cpr. da 100 mg la sera
♦ ANTIDEPRESSIVI: clomipramina (Anafranil 2 ini. da 25 mg) mattino e mezzogiorno;
ANTIPARKINSONIANI di sintesi;
m molti casi può diventare indispensabile il RICOVERO ed il paziente riceve la stessa terapia l.innacologica per via parenterale e come ulti¬ma istanza si può ricorrere all'elettroshock. Il controllo nel periodo di postcura è analogo a quello descritto per la crisi maniacale acuta.
Periodo intercritico
Quando gli accessi maniacali o malinconici nbbiano una periodicità inferiore a qualche mese, deve essere presa in considerazione la terapia preventiva con sali di litio per stabilizzare il tono dell'umore..


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