Il paziente respiratorio

Il paziente respiratorio

Perchè un paziente si presenta a voi riferendovi dispnea ed affanno? Oppure vi dice che muove qualche passo ed ansima? O che sale una rampa di scale e deve fermarsi gradino per gradino, appoggiandosi al passamano? Quali sono le cause che sottendono i problemi del respiro?

1. da malattie primitive dell’apparato broncopolmonare
2. da malattie cardiache o interessanti il circolo polmonare
3. da malattie dei centri respiratori
4. da malattie neuromuscolari
5. da situazioni cliniche (diverse dalle precedenti) che determinano un inadeguato arrivo di ossigeno ai tessuti (per es. un’anemia).

Cause fisiologiche

il tipo più comune di dispnea si verifica durante lo sforzo fisico; la ventilazione viene incrementata e mantenuta attraverso un aumento dello stimolo respiratorio, generato da fattori metabolici e da altri fattori non definiti. La dispnea è comune anche durante l'ipossia acuta, come avviene in alta quota dove l'aumentato stimolo respiratorio. L'ipossiemia rappresenta uno stimolo per l'incremento della ventilazione notevolmente più debole rispetto all'ipercapnia.

tumore del polmona a sinistra, rx torace

Tumore del polmone a sinistra.

Si documenta estesa consolidazione che interessa massivamente il lobo polmonare inferiore di sn ,la lingula e parte dei segmenti lobari superiori di sn con riduzione di volume a carattere atelettasico dei segmenti consolidati e trazione omolaterale delle strutture mediastiniche. Millimetrico elemento nodulare si segnala in sede basale dx.

Cause tumorali di insufficienza respiratoria

il tumore del polmone puo' dare quadri che simulano la broncopolmonite acuta, con addensamenti che non guariscono mai. La sintomatologia può variare a seconda se il tumore interessa le parti centrali ed i grossi bronchi, potendosi avere bronco-occlusione, ulcerazione della parete del bronco e necrosi centrale. Altre volte il paziente presenta una broncostenosi serrata (cfr auscultazione del torace) e si ascoltano dei rumori secchi sibilanti, mentre il soggetto sforza i muscoli respiratori e li impegna tutti e boccheggia, ha sempre affanno e fame d’aria e chiede un incremento della velocità dell’ossigeno in TAC polmone, a destra polmone con aspetto di adenocarcinoma mucinosomaschera. Le broncostenosi sono causa di atelettasie e di bronchi ectasie ma anche di fatti suppurativi, di polmoniti ed ascessi. Se il bronco è ulcerato, comparirà emottisi,

Cause polmonari di insufficienza respiratoria

Le due principali cause di dispnea polmonare sono rappresentate da:
- un'alterazione restrittiva con bassa compliance dei polmoni o della cassa toracica
- da un'alterazione ostruttiva con aumentata resistenza al flusso aereo.
I pazienti con dispnea restrittiva (p. es., per fibrosi polmonare o deformità toraciche) di solito non avvertono disagio nella respirazione a riposo, ma sono intensamente dispnoici quando per l'attività fisica la ventilazione polmonare si avvicina alla massima capacità respiratoria. Nella dispnea ostruttiva (p. es., nell'enfisema ostruttivo o nell'asma).

 

 

Cause cardiache di insufficienza respiratoria

Negli stadi precoci dello scompenso cardiaco, la gittata cardiaca non riesce a tenere il passo con l'aumentata richiesta metabolica durante l'esercizio fisico. L'edema polmonare non cardiogeno o la sindrome da distress respiratorio dell'adulto producono un quadro clinico simile attraverso meccanismi simili, ma più acutamente. L'asma cardiaco è uno stato di insufficienza respiratoria acuta con broncospasmo, sibili e iperventilazione. Esso può essere indistinguibile da altri tipi di asma, ma la causa è lo scompenso ventricolare sinistro. Per questo si distingue tra:
- insufficienza cardiaca anterograda = "Low output failure" (riduzione della gettata sistolica nell'unità di tempo)
- insufficienza cardiaca retrograda (ristagno sanguigno davanti alla rispettiva metà del cuore)
- l'insufficienza in presenza di ipercircolazione = "High out-put failure" (per es. in presenza di ipertiroidismo, anemia).

Cause circolatorie: la "fame d'aria" (dispnea acuta che insorge negli stadi terminali del dissanguamento da emorragia) è un segno grave che richiede un'immediata terapia trasfusionale. La dispnea compare anche nell'anemia cronica, ma solo durante esercizio fisico, a meno che l'anemia non sia di estrema gravità.

Cause chimiche: l'acidosi diabetica (pH ematico da 7,2 a 6,95) induce un respiro caratteristico, lento e profondo (respiro di Kussmaul). Tuttavia, dal momento che la capacità respiratoria è ben conservata, il paziente raramente lamenta dispnea. Di contro, nell'uremia il paziente può lamentare dispnea a causa della grave tachipnea indotta dalla combinazione di acidosi, scompenso cardiaco, edema polmonare e anemia.

Polmonite ad ingestis: ampia area di addensamento parenchimale in sede ilo-perilare con impegno dei segmenti lingulari, apicale ed mediale e posteriore basale del lobo inferiore di sinistra, di natura flogistica; estesa area di addensamento parenchimale obbiettivata al campo polmonare medio-inferiore dx; ili addensati e congesti;

Cause centrali di insufficienza respiratoria

Le lesioni cerebrali (p. es., l'emorragia) possono causare intensa iperventilazione, talora rumorosa e stertorosa. Occasionalmente, periodi di apnea irregolari si alternano con periodi in cui vengono eseguiti quattro o cinque respiri di uguale profondità (respiro di Biot). L'iperventilazione si osserva frequentemente dopo trauma cranico. La diminuita PaCO2 causa una vasocostrizione riflessa del SNC con perfusione cerebrale ridotta, portando a una benefica diminuzione secondaria della pressione intracranica. Da mettere in conto anche le polmoniti ad ingestis.

Cause psicogene di insufficienza respiratoria

In certe forme di ansia, il paziente sente come se il respiro fosse insufficiente e reagisce a questa sensazione iperventilando. L'iperventilazione può essere continua e manifesta, causando un'alcalosi acuta da rimozione della CO2.  Il disturbo d'ansia generalizzata non insorge necessariamente in risposta a stimoli esterni, anche se eventi stressanti o un ambiente complessivamente sfavorevole possono slatentizzarne o aggravarne le manifestazioni. Proprio come la depressione, l'origine del disturbo d'ansia è legata all'alterato funzionamento di alcuni circuiti cerebrali, non ancora del tutto noti, ma che almeno in parte coinvolgono il sistema della serotonina e della noradrenalina. Il disturbo d'ansia può manifestarsi in un qualunque momento della vita, spesso in corrispondenza di periodi di transizione particolarmente critici o quando ci si trova di fronte a scelte difficili. A soffrirne sono soprattutto le donne (colpite con una frequenza doppia rispetto agli uomini), i bambini e gli anziani (specie se affetti da malattie croniche).

 

indice argomenti di pneumologia