Versamento pericardico

Versamento pericardico

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Il pericardio è un sacco fibroso che contiene il cuore ed i grossi vasi , suddiviso in 2 foglietti, con 20 ml di liquido tra le lamine viscerali e parietale.  Definizione: si parla di versamento pericardico quando tra i foglietti pericardici si rende evidente un versamento che supera 200-300 ml o se casualmente all'ecocardiografia o Rx del torace viene riscontrato versamento. Il paziente presenta dolore in sede retorsternale, talora febbricola o febbre elevata, ma più di rado, alterazioni al tracciato elettrocardiografico, caratterizzati da bassi complessi del QRS.

 

Eziologia delle cause del versamento

-Traumi: pericardiotomia, iniezione di m.d.c., perforazioni del ventricolo destro da catetere, impianto di pacemarker, colpo sul torace;
- Infezioni virali: coxackie virus, adenovirus, mononucleosi infettiva, influenza, linfogranuloma venereo, mycoplasma, AIDS;
-infezioni batteriche: TBC, - stafilococciche, pneumococciche, meningococciche, streptococciche, da haemophilus - influenzae, clamidiae,
-rickettia,
-Radiazioni
-Tumori primitivi: mesotelioma, teratoma, fibroma, leiomiofibroma, lipoma
-Metastasi: carcinoma broncogeno,carcinoma della mammella, linfoma, leucemia, melanoma.
-Granulomatosi: malattie del collageno,febbre reumatica, LES,vasculiti, sclerodermia;
Anticoagulanti: eparina e dicumarolici
Infarto del miocardio o sindrome di Dressler
-Farmaci: procainammide, disodiocromoglicato, idralazina, dantrolene
- Aneurisma dissecante
Emopericardio
-Idropericardio.
-Chilopericardio

Fisiopatologia

Meccanismo con cui si forma il liquido: a) per aumentata pressione idrostatica capillare; b) per mancato riassorbimento, c) per aumentata permeabilità vasale.

Tecnica della pericardiocentesi

Il liquido viene aspirato mediante pericardiocentesi ; i punti elettivi per tale manovra devono essere extraperitoneali ed extrapleurici e si trovano all'angolo costosternale con direzione verso il capezzolo di sinistra oppure 4 -5° spazio intercostale, un dito oltre lo sterno.

Caratteristiche

Il liquido può avere le caratteristiche dell'essudato o del trasudato. Il trasudato avrà colore giallo sieroso, limpido, con peso specifico < 1015, non coagula, il contenuto proteico è < al 25%, il contenuto cellulare è scarso e la reazione di Rivalta è negativa. Nel caso di essudato, il suo colore sarà giallo carico, emorragico, purulento o chiloso, sublimpido o francamente torbido, peso specifico > 1015, coagulazione spontanea, contenuto cellulare differente a seconda dell'eziologia del versamento stesso (cellule neoplastiche, LE, RA, linfociti CD8+, PMN, linfociti). In caso di neoplasie sarà possibile riscontrare l'invasione del pericardio e dimostrare la natura primitiva e secondaria delle cellule tramite l'indagine citologica; in caso di infezioni batteriche sarà possibile effettuare esame colturale; la presenta di globuli rossi orienterà verso le pericarditi virali ma anche nelle forme uremiche

Sintomatologia

Questa può variare a seconda se il versamento è imponente ed a rapida insorgenza, fino al quadro conclamato di tamponamento cardiaco, che necessita la pericardiocentesi evacuativa urgente. Esempio ne siano le vittime dei traumi toracici, infarto miocardico con rottura cardiaca, aneurisma dissecante, che presentano grave dispnea, oppressione toracica, vertigine, polso paradosso, che cade di 10-20 mmHg in fase inspiratoria, ipotensione e shock. Il paziente con versamento importante presenta una sintomatologia dolorosa che dipende dalla sensibilità algogena del pericardio parietale infero-laterale (fibre del nervo frenico) per interessamento del nervo frenico; il dolore è precordiale, irradiato al braccio sinistro, e al collo, esacerbato dal respiro e dal decubito, talora simile in tutto ad un infarto acuto, tal'altra sopportabile. Compare inoltre febbre, disfagia e dispnea. Obiettivamente la diagnosi si fa all'auscultazione per i segni di sfregamento pericardico, un rumore superficiale, raspante, stridente, come il rozzo cuoi o la neve calpestata, i toni cardiaci sono affievoliti, aumento dell'aia cardiaca alla percussione toracica, e posteriormente nei grandi versamenti ottusità della scapola sinistra. All'ECG, complessi QRS di basso voltaggio con sopraslivellamento di ST concordante a sella. Rx con immagine cardiaca di cuore a fiasca o a pera, ecocardiografia : mostra 2 echi della parete posteriore del cuore: uno dalla parete ventricolare sinistra e l'altro del pericardio, tr aquesti due echi c'è il liquido; se è abbondante avremo l'immagine del "swining heart", nel tamponamento si può evincere una grave compressione del ventricolo destro e dell'atrio destro.

Condizioni patologiche connesse alle pericarditi.

Versamento uremico

Nei soggetti sottoposti a dialisi peritoneale, la ditesi emorragica predispone al versamento ematico, che inizia dapprima come pericardite siero-fibrinosa.
Versamento post-infartuale o S. di Dressler.E' un versamento siero-fibrinoso, sieroematico, poiche' si risolve con trattamento steroideo e riconosce una reazione di tipo immunitario conseguente al danno miocardico.
Versamento nelle malattie neoplasticheAlcune neoplasie primarie o secondarie possono evolvere coinvolgendo il miocardio ed il pericardio, in particolare le metastasi in corso di carcinoma della mammella, del polmone, dei linfomi, delle leucemie. Il liquido è di solito ematico e nel suo contesto si repertano cellule neoplastiche, e dare origine a pericarditi costrittive.

Versamento nelle radiazioni

L'esposizione del mediastino a radiazione comporta il rischio di danni a carico del miocardio, per es.. nel morbo di HodgKin, probabilmente per danno dei linfatici pericardici, specie in pazienti sottoposti a chemioterapia. Questo per esposizioni di almeno 4000 rads.

Versamento in corso di artrite reumatoide, Sclerodermia e di LES

Avviene nel 30% dei casi che si abbia versamento essudativo cronico, talora fibrinoso, o francamente emorragico, oppure opalescente e contenente cristalli di colesterolo, con cellule linfocitarie del tipo CD8+; in corso di LES è possibile riscontrare cellule LE, ridotto livello di complemento e ridotto livello di glucosio.

Versamento nella pericardite tubercolare

Si può manifestare nei soggetti con AIDS, per estensione del processo da aree polmonari contigue, un essudato sierofibrinoso, con versamento sierofibrinoso o più spesso ematico. Nel liquido è possibile dimostrare i bacilli di Koch ed una tipica necrosi caseosa. L'evoluzione sarà verso la pericardite adesiva-costrittiva.

Versamento in corso di infezioni batteriche

Il versamento purulento è meno frequente per via dell'efficacia degli antibiotici; abbiamo le forma da meningococco, stafilococco, Klebsiella, Haemophilus Influenzae, con versamento che inizialmente è sierofibrinoso, quindi sieroematico, quindi francamente purulento, specie nei bambini; essa può avere origine da strutture contigue, per es. polmoniti, empiemi, e propagarsi alla sierosa pericardica. Si avrà stato tossico, febbre elevata e leucocitosi pronunciata, con tamponamento cardiaco.

Versamento trasudatizio (idropericardio)

E' data da un eccessivo contenuto di trasudato in cavità pericardica, per stato anasarcatico generalizzato; ciò avviene per manacto riassorbimento del liquido pericardico nelle condizioni di: insufficienza cardiaca congestizia, glomerulonefrosi, mixedema, beri-beri, malattie cachettizzanti con grave disprotidemia, carcinomatosi e cirrosi epatica.Talora dipende anche da condizioni di ostacolato deflusso del circolo venoso refluo pericardico, come nei tumori mediastinici, polmonari, del timo e dei linfonodi medistinici.

Versamento francamente ematico o emopericardio

Si chiama emopericardio la raccolta di sangue in cavità pericardica, non dovuta a processo infiammatorio, ma dalla rottura di parete di una cavità cardiaca, per es. in corso di IMA e/o la rottura di cuore per trauma o la rottura dell'aorta nel suo tratto intrapericardico per aneurisma dissecante.
Per approfondire il tema delle pericarditi:

Il dolore_toracico_pericardico

La miocardite
la febbre reumatica

L'angioite
>Il cuore
indice di cardiologia