PERITONITI ACUTE

PERITONITI ACUTE

appunti del dott. Claudio Italiano

  

Peritonite Capire il perchè di un dolore addominale L'appendicite acuta

 

Definizione.

Con il termine di peritonite, si intendono con questo termine tutte le infezioni acute del peritoneo. Tratteremo delle peritoniti generalizzate dato chele forme localizzate sono dei veri e propri ascessi, e sono descritte come ascessi appendicolari, sottofrenici, ecc.
La loro origine è varia ed in ogni caso necessitano dell'intervento di urgenza.
La diagnosi passa attraverso due stadi:
— Riconoscere la peritonite acuta, primo tempo.
— Scoprirne la causa, se possibile, al fine di orientare l'intervento chirurgico

 

DIAGNOSI

La diagnosi di peritonite acuta è generalmente facile:
1° Segni funzionali
Il dolore è costante. La sua sede iniziale ed il massimo d'intensità hanno valore per la localizzazione del processo ma non in senso assoluto. In caso di peritonite dovuta a perforazione viscerale, il suo insorgere è improvviso e costituisce il primo segno della malattia. Il vomito è incostante.

EZIOLOGIA

Gli agenti infettivi accedono alla cavità peritoneale attraverso un viscere perforato, una ferita penetrante della parete addominale o l'introduzione dall'esterno di un corpo estraneo che è o è divenuto infetto (per es., un catetere per dialisi peritoneale cronica). In assenza di una compromissione del sistema immunitario, le difese dell'ospite sono in grado di eradicare piccole contaminazioni.
Segno dell'addome "a tavola"

Segno dell'addome "a tavola"



2°. Segni generali

Segno dell'esplorazione rettale, l'ispezione del cavo di Douglas evoca grande dolorabilità

Segno dell'esplorazione rettale, l'ispezione del cavo di Douglas evoca grande dolorabilità



La febbre varia in rapporto alla virulenza dell' infezione. Immediata quando vi è versamento di pus nella cavità peritoneale, tardiva quando il versamento peritoneale non è inizialmente purulento. Al contrario l'aumento di frequenza del polso è costante ed ha valore prognostico (cfr Il paziente settico).

3 ° Segni fisici

a) Il segno principale: la contrattura di difesa della parete addominale, è sufficiente  a far porre la diagnosi di peritonite acuta ed imporre l'intervento d'urgenza (cfr addome acuto).

— Talvolta visibile: addome contratto che fa vedere la salienza dei muscoli retti.
— E' la palpazione che permette di evidenziare i caratteri principali.

Tecnica di ricerca.

— Il malato è posto a testa bassa, senza cuscino, con le braccia normalmente distese lungo i fianchi, le ginocchia leggermente flesse, le gambe non devono essere rigide. Il medico: con le mani riscaldate, poste a piatto sull'addome, comincia la palpazione zone spontaneamente meno dolenti. Il medico tende a valutare la cosiddetta “contrattura di difesa”. Questa contrattura è dolorosa e si associa alla presenza di un'iperestesia cutanea. E' tipicamente generalizzata, ma specialmente all’inizio, può essere localizzata ovvero essere localizzata in uno dei quadranti dell'addome, soprattutto non cede alla mano che palpa e l’addome viene definito “addome a tavola”. La difesa della parete addominale è ugualmente ad una contrazione muscolare, ma può essere vinta con la palpazione dolce. Contrattura, indica l'infiammazione acuta del peritoneo ed impone l'intervento d'urgenza. Una manovra che può essere utile per la diagnosi è data dall’esplorazione rettale. Essa fornisce ulteriori prove dell’infiammazione in quanto il dolore provocato con l'esplorazione rettale, che esplora la parte più bassa della cavità addominale, cioè il cavo del Douglas, evoca vivo dolore e dà la prova dell'infiammazione del peritoneo.

 

Ad uno stadio più avanzato compaiono altri sintomi:

— Faccia terrea, naso affilato (facies peritoneale). .
Oliguria, polso filiforme, stato settico
Meteorismo addominale (poiché la peritonite provoca l'ileo paralitico).

EZIOLOGIA

Le cause più frequenti di peritonite sono:
- LA PERITONITE APPENDICOLARE, la lesione parte da una appendice molto infiammata oppure addirittura in corso di perforazione appendicolare.
- LA PERITONITE IN CORSO DI COLECISTITE ACUTA PURULENTA
- LA PERITONITE DA PERFORAZIONE DEL SIGMA, PER ES. IN CASO DI NEOPLASIA O DI DIVERTICOLITE
- LA PERITONITE IN CORSO DI SALPINGITE
- LA PERITONITI IN CORSO DI ASCESSO SOTTOEPATICO O SOVRAEPATICO-DIAFRAMMATICO
- LA PERITONITE IN CORSO DI PERFORAZIONI DI ULCERE

SINTOMI

piastrone, le anse che accorrono per delimitare il processo

Piastrone, le anse che accorrono per delimitare il processo

 

Modalità d' insorgenza

1° La peritonite può essere primitiva, e segnare l'esordio della malattia: l'infiammazione colpisce di colpo la totalità della sierosa.
2°. Può essere secondaria, dopo un intervallo libero che segue ad un attacco di appendicite acuta che si è tentato di raffreddare: peritonite in due tempi. L'intervallo libero corrisponde in realtà allo stadio del piastrone (vedi immagine a fianco), cioè alla fase in cui il focolaio di infezione è bloccato, delimitato, dalla conglutinazione delle anse del tenue e dell'epiploon (peritonite plastica).
L'infezione, dapprima circoscritta da questa fragile barriera, può diffondersi spontaneamente o sotto l'effetto di una terapia inopportuna (purga, clistere).
3° La peritonite appendicolare può risultare dalla perforazione di un ascesso appendicolare; si parla di peritonite in tre tempi. Al centro del piastrone 2° tempo) si forma un ascesso, che si apre vita peritoneale.
Trattando della peritonite purulenta primitiva, i segni sono dovuti allo spandimento del pus dalla fossa iliaca destra nella cavità peritoneale.
Fanno pensare all'origine appendico.:
dolore iniziato nella fossa iliaca destra
— La localizzazione alla fossa iliaca destra massimo del dolore e della contrattura.
— Il dolore provocato all'esplorazione più spiccatamente a destra.
Segni generali: temperatura rapidamente elevata 39°,5  40°, polso frequente, comparsa di leucocitosi neutrofila (12-15.000 globuli bianchi con neutrofilia nell’80-85% . Nel caso di perforazione gastrica, invece, si ha spandimento di acido nel peritoneo ed inizialmente la peritonite è chimica, da irritazione, successivamente compare l’infezione, almeno sei ore dopo la perforazione. Oggi la perforazione dello stomaco per ulcera gastrica è un’evenienza rara, almeno nel caso di lesione benigna, stante le terapia antiacide endovena che vengono attuate. Ad ogni modo i segni funzionali sono un dolore acuto a pugnale che insorge in pieno benessere, in sede epigastrica. In seguito compare la contrattura di difesa della parete, in sede epigastrica ed alla percussione scompare l’aia epatica per la presenza di pneumoperitoneo, confermato alla rx diretta addome.  La radiografia diretta dell’addome evidenzia nella cavità peritoneale la presenza di aria la quale si raccoglie tra il fegato ed il diaframma e da immagine gassosa di semiluna inter-epato-diaframmatica.  Nella donna occorre pensare ad affezioni uterine, per esempio ad uretriti o perforazioni dell’utero a seguito di manovre abortive (impiego di cucchiaio tagliente ecc.) oppure per la presenza di IUD; talora si tratta di una pio salpinge con spandimento di materiale purulento direttamente dalle tube in peritoneo. I segni sono rappresentati da un dolore che insorge bruscamente in sede ipogastrica, con irradiazioni lombari e si diffonde rapidamente a tutto l’addome. La peristalsi rallenta, compare meteorismo e vomito, febbre elevata, di tipo settico, e stato di shock, con contrattura di difesa.


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