Classificazione delle peritoniti acute

Classificazione delle peritoniti acute

appunti del dott. Claudio Italiano

Peritonite
Capire il perchè di un dolore addominale
L'appendicite acuta

La peritonite è un'infiammazione del peritoneo; essa può essere localizzata o diffusa quanto a sede, acuta o cronica per quanto concerne la storia naturale, infettiva o asettica riguardo alla patogenesi. La peritonite acuta è per lo più infettiva ed è comunemente correlata alla perforazione di un viscere (peritonite secondaria). Quando nessuna sorgente intraddominale viene identificata, la peritonite infettiva è definita primaria o spontanea. La peritonite acuta è associata a ridotta attività motoria intestinale, con conseguente distensione idrogassosa del lume intestinale. L'accumulo di liquidi nell'intestino, insieme alla mancanza di alimentazione orale, porta a una rapida deplezione del volume intravascolare, con effetti sugli apparati cardiaco e renale e su altri sistemi.

 

 

Eziologia


Gli agenti infettivi accedono alla cavità peritoneale attraverso un viscere perforato, una ferita penetrante della parete addominale o l'introduzione dall'esterno di un corpo estraneo che è o è divenuto infetto (per es., un catetere per dialisi peritoneale cronica). In assenza di una compromissione del sistema immunitario, le difese dell'ospite sono in grado di eradicare piccole contaminazioni.

Cause di peritonite.

Perforazioni intestinali, Trauma contusivo o penetrante, Infiammazione, Appendicite, Diverticolite, Ulcera peptica, Malattie infiammatorie intestinali, Perforazione iatrogena Perforazione endoscopica, Perdita da un'anastomosi, Perforazione da catetere, Volvolo, Intussuscezione Neoplasie, Corpi estranei ingeriti (stuzzicadenti, lisca di pesce).

Cause vascolari

Embolia, Ischemia, Ostruzioni, Aderenze, Ernie strangolate, colecistite, salpingite, rottura della vescica.
Perdita di integrità della cavità, peritoneale, Trauma, Dialisi peritoneale ambulatoriale, Chemioterapia endoperitoneale, Ascesso perirenale Iatrogena: periodo post-operatorio, corpo estraneo. Le condizioni che più frequentemente comportano l'introduzione di batteri nel peritoneo sono la rottura dell'appendice o di un diverticolo, la perforazione di un'ulcera peptica, l'incarcerazione di un'ernia, la colecistite gangrenosa, il volvolo, l'infarto intestinale, una neoplasia, una malattia infiammatoria intestinale e infine, l'ostruzione intestinale. Comunque, numerosi meccanismi possono rivestire un ruolo. La peritonite batterica può anche svilupparsi in assenza di una sorgente intra-peritoneale di batteri identificabile (peritonite batterica primaria o spontanea). Questa condizione si realizza nel 90% dei casi in presenza di ascite e cirrosi epatica, generalmente in pazienti con ascite caratterizzata da una bassa concentrazione proteica (<1 g/1). La peritonite asettica può essere dovuta all'irritazione peritoneale derivante dalla presenza nella cavità peritoneale di fluidi fisiologici (per es., succo gastrico, bile, enzimi pancreatici, sangue o urine) o corpi estranei sterili (per es., spugne o strumenti chirurgici, amido dei guanti chirurgici), oppure rappresentare la complicanza di rare malattie sistemiche come il lupus eritematoso, la porfiria o la febbre mediterranea familiare.

L'irritazione chimica del peritoneo è massima in caso di contatto con il succo gastrico acido e gli enzimi pancreatici. Nella peritonite chimica esiste un importante rischio di infezione batterica secondaria.

Manovra di Blumberg

Manovra di Blumberg

Caratteristiche clinica

Le manifestazioni principali della peritonite sono il dolore acuto e la dolorabilità addominali, generalmente con febbre. La localizzazione del dolore dipende dalla causa e dal fatto che l'infiammazione sia localizzata o generalizzata. Una peritonite localizzata è più comune nell'appendicite non complicata e nella diverticolite e l'obiettività è limitata all'area dell'infiammazione.
La peritonite generalizzata è associata a un'ampia infiammazione e a diffusa dolorabilità addominale di rimbalzo. La rigidità della parete addominale è comune sia nella peritonite localizzata che in quella generalizzata. I borborigmi sono generalmente assenti. Frequentemente il paziente presenta tachicardia, ipotensione e segni di disidratazione. Leucocitosi e acidosi marcata sono comuni reperti di laboratorio. La radiografia diretta dell'addome può evidenziare una dilatazione del colon e dell'intestino tenue con edema della parete intestinale. La presenza di aria libera sotto il diaframma è associata alla perforazione di un viscere. La TC e/o l'ecografia possono individuare la presenza di liquido libero nella cavità o di un ascesso. Quando è presente ascite, è essenziale procedere alla paracentesi diagnostica con conta dei globuli bianchi (il riscontro di più di 250 neutrofili/pd è comune nella peritonite), dosaggio dei livelli delle proteine e della lattico-deidrogenasi ed esame colturale. Nei pazienti anziani e immunodepressi i segni dell'irritazione peritoneale possono essere difficili da individuare.

Terapia e diagnosi

Il trattamento consiste nella reidratazione, nella correzione degli squilibri elettrolitici, nella somministrazione di antibiotici e nella correzione chirurgica della lesione che è all'origine della peritonite. I tassi di mortalità sono inferiori al 10%, nei soggetti per il resto sani, per la peritonite non complicata associata ad ulcera perforata o a rottura dell'appendice o di un diverticolo. E' stata riportata una mortalità superiore al 40% in persone anziane affette da malattie ed in presenza di peritonite sviluppatasi a più di 48 ore.


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