Piede diabetico

Il Piede Diabetico

da appunti deldott. Claudio Italiano

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Il diabete dolore neuropatico

Il dott. Claudio Italiano, riceve per appuntamento.
Esso dipende da due momenti etiopatogenetici:

Neuropatia diabetica, ossia la sofferenza dei nervi periferici poiché l’alterazione del metabolismo glucidico è responsabile di tale evento. Si parla, in questo caso, di piede neuropatico (vedi diabete);

Arteriopatia cronica ostruttiva, cioè le lesioni e le stenosi delle arterie periferiche, responsabili di scarsa irrorazione ematica e, pertanto, di sofferenza ischemica dell’arto e del piede in particolare. Si parla, in questo caso, di piede ischemico.Se i due momenti eziopatogenetici persistono, avremo il piede neuroischemico.

Talora si tratta più semplicemente di lesioni da decubito del piede, per esempio delle piaghe infette a livello calcaneale (cfr   Le lesioni_da_decubito2  )

 

Il Piede Diabetico Neuropatico

Il piede svolge delle funzioni assai complesse: non è solamente un organo deputato al movimento, ma è dotato di una sua sensibilità e percezione periferica (per esempio del calore, dell’asperità del terreno ecc.) ed informa il cervello circa la postura del soggetto e riceve ordini motori. Trattandosi di una regione del corpo lontana dalla pompa cardiaca, il rifornimento di sangue ed ossigeno avviene in maniera più difficoltosa ma la conservazione trofismo del piede avviene tramite la fine regolazione del circolo sanguigno, opera di fibre nervose che lavorano autonomamente, cioè indipendentemente dalla coscienza. La neuropatia diabetica colpisce:

Piede di Charcot, notare le ulcerazioni trofiche. si tratta di piede neuroischemico e neuropatico

Piede di Charcot, piede diabetico, con ulcerazioni e deformazioni, ipercheratosi plantare, cavismo ecc.


-i nervi sensitivi (neuropatia sensitiva), il soggetto per esempio può indossare una scarpa stretta senza avere fastidio, con grave nocumento per il piede! Si valuta la sensibilità con uno strumento: il monofilamento di Semmes-Weinstein o col diapason.
-i nervi motori (neuropatia motoria), causando ipotrofia dei muscoli del piede che in questa maniera cedono sotto il carico, fino a quadri di atrofia muscolare e deformazione ossea ed articolare, perchè il muscolo si ritrae col tendine e trascina l’articolazione indietro con sé (fenomeno del cavismo del piede, del valgismo dell’alluce ecc. , dell’ipercheratosi ("calli") perché il piede poggia male, di più in alcune zone.
-i nervi vegetativi (neuropatia autonomica), responsabile di problemi trofici della cute, con secchezza della stessa, anidrosi, disturbi del microcircolo e lesioni ulcerate, che possono poi infettarsi. Il piede neuropatico pertanto perde le sue funzioni e si modifica l’equilibrio muscolare, la percezione degli stimoli, l’autoregolazione vegetativa, con grave degenerazione dei tessuti.
 


La cura dell’ulcera plantare

Il primo problema, dunque, da affrontare è la prevenzione delle lesioni trofiche del piede diabetico, correggendo subito la postura alterata del piede per combattere l’ipercarico e le conseguenti ulcere plantari, che sono sempre dovute a ragioni di neuropatia. Ma, poiché, le ulcere si formano in ogni caso, il problema è curare l’ulcera il prima possibile ed adeguatamente.
La cura dell’ulcera neuropatica plantare si basa fondamentalmente su tre momenti:
-la cura locale della lesione (cioè la pulizia dell’ulcera, togliendo il materiale necrotico (debridement), il "callo" ed attuando una buona toelette e medicazione)
-il trattamento di eventuali infezioni (per esempio effettuando un prelievo con tampone ed esame colturale.
-lo scarico della lesione ulcerativa (cioè evitare che questa sia gravata dal peso del corpo durante la deambulazione, che si attua con apposite solette scavate all’altezza dell’ulcera plantare, che vanno prescritte ad hoc o, nei casi peggiori, col riposo a letto e con l’impiego di carrozzella, spesso improponibile.
 

Il Piede Diabetico Ischemico

Le caratteristiche istologiche della arteriopatia ostruttiva periferica (AOCP) nei diabetici non differiscono sostanzialmene rispetto all’arteriopatia della popolazione non diabetica. Si caratterizza, talora, per dolore alla deambulazione, la cosiddetta "claudicatio", vedi link su questo sito. Si tratta di lesioni della parete dell’arteria che iniziano come placche lipidiche, proseguono con deposizione di tessuto fibroso e calcio, fino alla stenosi stenosi, quando cioè il vaso è pressocchè chiuso e la pressione alla caviglia misurata con indice di Winsor è < a 50-70 mmHg ed all’alluce 30-50 mmHg (criteri TASC , TransAtlantic Inter-Society Consensus).  L’AOCP colpisce ambedue le gambe e interessa prevalentemente le arterie sotto il ginocchio. Quest'ultima è la caratteristica più importante ai fini della cura: le arterie della gamba e del piede sono di calibro più piccolo rispetto alle arterie della coscia, risulta quindi più difficile intervenire terapeuticamente su di esse.

Il Piede Diabetico, Piede di Charcot

Si accompagna sempre alla presenza di neuropatia diabetica. E consiste in una patologia ossea e delle articolazioni del piede, che si deformano e si frammentano, fino alla perdita dell’architettura del piede, con una grave deformità del piede. Questa affezione, se non diagnosticata e quindi non curata al suo esordio (cosiddetto Charcot acuto), evolve verso quadri di deformità tali da procurare ulcere difficilmente guaribili o recidivanti che alla fine possono portare anche alla amputazione dell’arto. Nello Charcot acuto l’esordio è caratterizzato dai segni di infiammazione acuta, con arrossamento, dolore e aumento della temperatura del piede; è inoltre possibile che vi siano piccole fratture che possono anche sfuggire all'esame radiografico. La terapia della fase acuta dello Charcot consiste nella immobilizzazione con stivaletto rigido (diverso dall’apparecchio di scarico per la cura delle ulcere neuropatiche); è assolutamente categorico in questa fase che il piede non appoggi mai per terra perchè il carico contribuisce al procedere del sovvertimento osseo, con terapia con con difosfonati. Ottenuta la stabilizzazione del quadro si dovrà categoricamente prescrivere un’ortesi con scarpa su misura e plantare su calco che contenga alla perfezione il piede e la caviglia provvedendo il più possibile a stabilizzarlo durante il passo.Le gambe che bruciano nel pziente diabetico, diagnosi differenziale con AOCP
 

Charcot cronico

Se la fase acuta non viene diagnosticata e curata correttamente e si continua a camminare con scarpe comuni, progressivamente i rapporti tra le varie ossa del piede si alterano, vengono persi i normali rapporti articolari, si verificano frammentazioni e distacchi parcellari e ci si avvia al quadro di Charcot cronico.

Piede Diabetico, il Piede Infetto

Ulcera plantare in piede di Charcot, da un caso di Medicina PAtti, per gentile concessione del primario, dott. ssa A.M. Manfrè

Piede di Charcot, piede diabetico, ulcerazioni e deformazioni bilaterali, ipercheratosi plantare, cavismo

Una complicazione frequente e pericolosa di un’ulcera è l’infezione.
Un’ulcera infetta può provocare:
-fenomeni sistemici che possono mettere a repentaglio non solo il salvataggio d’arto ma la vita stessa del paziente (stato settico, setticemia)
Le infezioni possono causare raccolte ascessuali, cioè sacche di pus che vanno drenate; le infezioni da anaerobi che causano una cioè la necrosi a tutto spessore dei tessuti molli. La gangrena rappresenta il quadro clinico più noto nel diabetico. La gangrena (cioè la necrosi a tutto spessore dei tessuti molli) può coinvolgere piccole parti (falangi), parti più estese (dita) sino a gran parte del piede (avampiede, meso e retropiede). Può essere secca, e questa rappresenta una urgenza relativa o umida o gassosa richiede una urgenza assoluta perché in questo caso rischiamo non solo la perdita dell’arto ma la vita del paziente (sepsi). Oppure può essere gassosa, cioè la necrosi o da germi misti che danno cellulite o fascite necrotizzante, infezioni che spesso si estendono all’osso determinando osteomielite col risultato di amputazioni delle dita del piede, del piede, della gamba e della coscia, a seconda della sede e della gravità del quadro. Nella fascite necrotizzante l’infezione può estendersi nel giro di poche ore in maniera devastante tramite la fascia che ricopre i muscoli (in genere questi ultimi non ne sono coinvolti); la fascia appare di solito grigia, necrotica e il tessuto sottocutaneo necrotico, scollato. Intervenire rapidamente significa rimuovere quanto di infetto è presente: il trattamento chirurgico ci permette di drenare (cioè evacuare) il pus e ci permette intraoperatoriamente di valutare quanto profonda ed estesa è l’infezione e quanto quindi siano coinvolti i tessuti (tendini, muscoli, ossa).

piede_diabetico2.  Prevenzione delle lesioni del piedeGangrena umida

Regole fondamentali per la prevenzione delle lesioni del piede

-Ispezionare e lavare ogni giorno i piedi
-Controllare la temperatura dell’acqua col gomito o col termometro (per via della neuropatia, vedi sopra!)
-Asciugare bene ma delicatamente, eventualmente con phon
-Usare calze che non stringano e cambiarle ogni giorno
-Idratare il piede se secco con creme specifiche
-Non usare callifughi o strumenti taglienti per le callosità
-Tagliare le unghie con forbice a punte smusse, arrotondare con lima di cartone
-Non camminare a piedi scalzi
-Non usare fonti di calore dirette (borse d’acqua calda, calorifero, camino, etc)
-Usare scarpe comode con punta rotonda e tacco non superiore a 4 cm
Quando si calzano scarpe nuove, controllare il piede dopo pochi minuti di cammino
 

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