Pioglitazone

Pioglitazone. Guida  EMA per l'appropriata prescrizione del pioglitazone e gestione del rischio

appunti del dott. Claudio Italiano

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In seguito alla revisione dei nuovi dati, effettuata dall'Agenzia Europea dei Medicinali (EMA), sulla possibile associazione tra pioglitazone ed aumento del rischio di carcinoma della vescica, l'agenzia ha stabilito che, sebbene ci sia un lieve aumento di tale rischio con pioglitazone, i suoi benefici continuano a superare i rischi in una popolazione selezionata di pazienti con diabete di tipo 2. Diverse raccomandazioni sono state predisposte, riguardo la gestione di questo rischio, attraverso un'attenta selezione dei pazienti ed il monitoraggio continuo dell'efficacia nei singoli pazienti.

Pioglitazone è indicato come monoterapia, duplice o triplice terapia orale nei pazienti che non possono utilizzare metformina ed in quelli che non raggiungono un adeguato controllo glicemico, nonostante assumano il dosaggio massimo tollerato di metformina, o di una sulfonilurea, o di entrambe. Pioglitazone è anche indicato in combinazione con insulina nei pazienti che non raggiungono un sufficiente controllo glicemico. per i quali l'uso di metformina è inappropriato.  Pioglitazone non deve essere utilizzato come trattamento di prima linea nei pazienti con diabete mellito di tipo 2. Dopo l'inizio della terapia con pioglitazone. i pazienti devono essere rivalutati dopo 3-6 mesi, per verificare la risposta adeguata al trattamento (ad esempio la riduzione della HbA1c). Nei pazienti che non rispondono adeguatamente, il trattamento con pioglitazone deve essere interrotto. In considerazione dei potenziali rischi con una terapia prolungata, i prescrittori devono confermare, in occasione delle visite successive, che i benefici del trattamento con pioglitazone siano mantenuti.

Guida alla Gestione del Rischio di Carcinoma della Vescica. <3>Insufficienza Cardiaca ed Uso negli Anziani.

Carcinoma della vescica

Il carcinoma della vescica è un evento raro nell'uomo ed i pazienti con diabete di tipo 2 hanno un'incidenza del 40% in più rispetto alla popolazione generale non diabetica.  I dati raccolti nel contesto degli studi su pioglitazone mostrano un lieve aumento del rischio nei pazienti in terapia con pioglitazone. I dati provenienti dagli studi clinici e da quelli epidemiologici, analizzati in modo separato, mostrano rispettivamente un effetto a breve ed a lungo termine. I casi di carcinoma della vescica sono stati riscontrati più frequentemente in metanalisi di studi clinici controllati con pioglitazone (19 casi su 12506 pazienti, 0,15%) rispetto ai gruppi di controllo (7 casi su 10212 pazienti, 0,07%). Anche i dati epidemiologici disponibili suggeriscono un lieve aumento del rischio di carcinoma della vescica nei pazienti trattati con pioglitazone, in particolare nei pazienti trattati per i periodi più prolungati e con i dosaggi cumulativi più alti. Non può essere escluso un rischio potenziale dopo trattamenti a breve termine.

 

Principi di pratica clinica

In considerazione del lieve aumento del rischio di carcinoma della vescica, associato all'uso di pioglitazone, i prescrittori devono essere consapevoli di quanto riportato di seguito nella loro pratica clinica routinaria, nel momento in cui prescrivano pioglitazone:

• I fattori di rischio per ilcarcinoma della vescica (età,fumo, esposizione ad alcune sostanze usate in ambienti lavorativi o chemioterapici, quali ciclofosfamide oppure precedente radioterapia con esposizione dell'area pelvica) devono essere valutati dal medico prima di iniziare il trattamento con pioglitazone.

• I pazienti con una storia medica di carcinoma della vescica non devono essere trattati con pioglitazone. •Qualunque ematuria macroscopica di natura non accertata deve essere indagata, prima di iniziare la terapia con pioglitazone. Durante il trattamento, i pazienti devono essere avvisati di prestare particolare attenzione a sintomi quali ematuria macroscopica, disuria, o urgenza della minzione.
L'analisi per la rilevazione dell'ematuria deve essere eseguita regolarmente, come parte delle analisi abituali delle urine dei pazienti diabetici. Se l'ematuria è sintomatica, persistente o visibile e se non vengono identificate altre cause, i pazienti devono essere indirizzati da uno specialista per un appro­fondimento del caso.

2.Ritenzione idrica ed Insufficienza Cardiaca Congestizia (ICC)

Pioglitazone è controindicato nei pazienti con insufficienza cardiaca presente o pregressa.
>• Quando vengono trattati pazienti che presentano almeno un fattore di rischio per lo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia (es. precedente infarto del miocardio, malattia coronarica sintomatica o pazienti di età avanzata), i medici devono iniziare il trattamento con il più basso dosaggio disponibile ed aumentarlo gradualmente.



• I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di insufficienza cardiaca, aumento di peso o edema; particolarmente quelli con una ridotta riserva cardiaca.
• La somministrazione concomitante di pioglitazone ed insulina può aumentare il rischio di edema. Pioglitazone deve essere sospeso se si manifesta qualsiasi deterioramento dello stato cardiaco.

3. Anziani

• L'uso combinato di pioglitazone ed insulina deve essere valutato con cautela negli anziani, a causa dell'aumentato rischio diinsufficienza cardiaca grave. • Alla luce dei rischi correlati all'età (in particolare carcinoma della vescica, fratture distali nelle donne ed insufficienza cardiaca) il bilancio tra i benefici ed i rischi deve essere valutato accuratamente, sia prima che durante il trattamento con pioglitazone. I medici devono iniziare il trattamento con il più basso dosaggio disponibile ed aumentare il dosaggio gradualmente, in particolare quando pioglitazone è somministrato in combinazione con insulina.
 

ALGORITMO PRESCRITTIVO

PIOGLITAZONE
Pioglitazone non deve essere usato come trattamento di prima linea
 Pioglitazone è indicato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2.: in monoterapia
- in pazienti adulti (in particolare pazienti sovrappeso) non adeguatamente controllati dalla dieta e dall'esercizio fisico, per i quali il trattamento con metformina è inappropriato a causa di controindicazioni o intolleranza.
In duplice terapia orale in combinazione con
- metformina, in pazienti adulti (in particolare pazienti sovrappeso) con insufficiente controllo glicemico nonostante la massima dose tollerata di monoterapia con metformina
- una sulfonilurea, solo in pazienti adulti che mostrano intolleranza a metformina o per i quali metformina
è controindicata, con insufficiente controllo glicemico nonostante la massima dose tollerata di monoterapia con una sulfonilurea
 
In triplice terapia orale in combinazione con
- metformina e una sulfonilurea, in pazienti adulti (in particolare pazienti sovrappeso)
con insufficiente controllo glicemico nonostante la duplice terapia Pioglitazone è anche indicato in combinazione con insulina nei pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2 che non raggiungono un sufficiente controllo glicemico con insulina, per i quali l'uso di metformina è inappropriato a causa di controindicazioni o intolleranza
 

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