PNEUMOPATIE, DIAGNOSI E CURA

PNEUMOPATIE, DIAGNOSI E CURA

appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione


Flogosi a carico dei polmoni indotta da agente patogeno (infettivo).
Distinta dalla polmonite che è invece una reazione flogistica indotta da noxe fisiche (per es. raggi) e chimiche (per es., farmaci, gas irritanti, succhi gastrici).Suddivisione
-Eziologica: pneumopatia primaria e secondaria, rispettivamente con e senza precedente patologia cardiopolmonare
-Patologico-anatomica: pneumopatia alveolare e interstiziale.
-Epidemiologica: pneumopatia acquisita in ospedale e in ambulatorio.
-Non più in uso: suddivisione clinica o radiologica in pneumopatia tipica [lobate) e atipica.

 

Eziologia


Pneumopatia acquisita in ambulatorio: pneumococchi, streptococchi, Haemophilus influenzae, anaerobi, virus, micoplasmi, Rickettsie (per es., febbre Q), Clamydia (per es., ornitosi), Legionelle.
Pneumopatia acquisita in ospedale (manifestazione > 72 ore dopo ricovero del paziente): Staphylococcus aureus, germi gram negativi (Klebsielle, Pseudomonas, Serratia, Proteus).
Pneumopatie per ridotte difese immunitarie (per es., nella leucemia, linfomi maligni, AIDS) o immunsoppressione (per es., nel corso di terapia immunosoppressiva/citostatica): virus (zoster della varicella, herpes simplex), batteri agenti patogeni nosocomiali, vedere sopra, micobatteri), miceti (Candida, Aspergillus, Cryptococcus neoformans), Pneumocystis carinii.
Predisposizione anche per abuso di alcol, età avanzata, patologia primaria cardiopolmonare, altre infezioni.

CLINICA

Reperti tipici (per es., pneumopatia da pneumococchi): insorgenza acuta, brividi, febbre alta, tosse con espettorato rossastro-purulento, dispnea, tachipnea,
eventuale cianosi, dolori al torace legati alla respirazione (pleurite concomitante).
All'auscultazione sibili marcati, fremito vocale potenziato, suono attenuato alla percussione.
Ma anche inizio silente (per es., pneumopatia da clamidie, micoplasmi, Legionelle, virus) con febbre leggera, mialgie, cefalee e tosse scarsamente produttiva,nonostante modificazioni in parte marcate nell'esame radiologico, reperto all'auscultazione scarso o assente.
Particolarità di determinate forme di pneumopatia:
-Pneumopatia virale: in soggetti altrimenti sani, decorsi gravi in particolare in di superinfezione batterica

-Pneumopatia da micoplasmi: frequente nei giovani
-Legionellosi (trasmissione frequente attraverso gli impianti di depurazione e umificazione dell'aria): inoltre disturbi addominali con nausea e diarrea
-Ornitosi (trasmessa da polli e piccioni), Psittacosi (trasmessa da pappagalli, pappagallini ondulati): febbre alta, altrimenti sintomi come sopra
-Febbre Q (trasmessa soprattutto dagli animali domestici): inizio acuto con febbre alta, brividi, cefalee, eventualmente epatite, endo-/miocardite eccetera.
 

Diagnostica - Diagnosi differenziale


Anamnesi: patologie di base, generi di consumo voluttuari, professione, contatti con animali.
Clinica, da sola spesso scarsamente utile per la diagnosi (diagnosi differenziale con infezione di tipo influenzale).
Radiografia del torace in due proiezioni = esame importante per accertare una pneumopatia.
Reperti:
- Opacità lobare o segmentale, spesso nettamente definita, eventuale broncogramma positivo, per es., nella pneumopatia da pneumococchi
- Opacità a macchia, reticolare od omogenea, localizzata sui due lati, per es., nella pneumopatia da micloplasmi
 

Esami di laboratorio


- Accelerazione della VES
- Emogramma: leucocitosi, deviazione a sinistra, granulazione e linfopenia, specie nella pneumopatia batterica
- Analisi dei gas ematici: ipossia, eventuale ipocapnia, insufficienza respiratoria globale, che indica un decorso grave (necessaria respirazione artificiale?)
- Accertamento dell'agente patogeno:
• Coltura ematica: particolarmente indicata in caso di brividi e aumento della febbre
• Sputo: opportuno soltanto in caso di sputo purulento, spesso contaminazione
• Secreto tracheale/bronchiale in pazienti sotto respirazione artificiale mediante tubo
• Prelievo di materiale mediante broncoscopia (lavaggio broncoalveolare; sospendere precedentemente gli antibiotici) in caso di pneumopatia grave acquisita in ospedale, con resistenza alla terapia o con ridotte difese immunitarie (per es., soprattutto da Pneumocystis carinii), eventualmente anche biopsia transbronchiale
• Puntato pleurico in caso di formazione di versamento
• Accertamento indiretto dell'agente patogeno mediante metodi di ricerca sierologici: accertamento di anticorpi, aumento di 4 volte del titolo di due campioni di siero entro 2 settimane (in genere poco utile per decidere la terapia)
• In presenza di Legionelle, procedere anche all'accertamento dell'antigene nelle urine.
>- Diagnosi differenziale: pensare soprattutto a
- Tubercolosi
- Pneumopatia (poststenotica) nel carcinoma bronchiale
- Embolia polmonare con pneumopatia infartuale
- Aspirazione in pazienti con difficoltà di deglutizione a seguito di neuropatie (per es., dopo ictus).
 

Complicanze


Comparsa di complicanze soprattutto nelle pneumopatie di genesi batterica.

- Setticemia batterica: per es., otite media, meningite, endocardite, ascesso cerebrale.
Ascesso polmonare, versamento pleurico o empiema pleurico.
Insufficienza respiratoria globale
Complicanze tromboemboliche a seguito di allettamento e disidratazione (spe-cie nei pazienti anziani).
Insufficienza cardiocircolatoria: tossica e/o per intensi spostamenti di liquido
nonché per ipossiemia e febbre alta. >- Insufficienza renale acuta: specie nei pazienti anziani con disidratazione.
Recidiva.
 

Terapia


Nella forma grave (frequenza respiratoria > 30/min., po2 < 60 mmHg, ipotensione) sempre trattamento in ospedale, inizialmente allettamento e profilassi della tromboembolia. In caso di decorso non grave può essere sufficiente trattamento ambulatoriale ricorrendo a misure cautelative a livello fisico.
Terapia antibiotica iniziale in genere non mirata, secondo la presunta eziologia. In precedenza prelievo di materiale per la diagnosi dell'agente patogeno (vedere sopra): almeno coltura ematica, in caso di pneumopatie gra-vi acquisite in ospedale, di pneumopatia acquisita con respirazione artificiale nonché di pazienti con immunosoppressione, broncoscopia con lavaggio broncoalveolare.
Sufficiente apporto di liquidi, eventualmente per via parenterale.
Antipiretici (per es., paracetamolo 4 x 500 mg/giorno) e/o impacchi surali.
Trattamento con inalazione (per es., con NaCl allo 0,9°e>), mucolitici.
Ginnastica respiratoria, eventuali massaggi a percussione.
In caso di ipossia, somministrazione di ossigeno con controllo dei gas ematici. Con mancato miglioramento della sintomatologia e con insufficienza respiratoria globale progressiva, procedere tempestivamente alla respirazione artificiale.
Eventuale trattamento di un'ostruzione bronchiale.
Dopo aver ricevuto i risultati relativi alla sensibilità, eventualmente sostituire l'antibiotico.
Terapia della pneumopatia da Pneumocystis carinii: cotrimoxazolo (20 mg/kg/p.c.giorno di trimetoprim + 100 mg/kg/p.c/giomo di solfametoxazolo) per 3 settimane.

Prognosi
Sintomi prognostici negativi:
- Pazienti > 60 anni
- Cardiopatie/pneumopatie in atto
- Insufficienza renale cronica
- Ridotte difese immunitarie
- Complicanze.

Terapia antibiotica primaria delle pneumopatie


Pneumopatia acquisita in ambulatorio:
- senza patologia primaria
Macrolidi: per es., claritromìcina 2 x 0,25 g/giorno p.o.; eritromicina
4 x 500 mg/giorno p.o., e.v.; roxitromicina 2 x 0,15 g/giorno p.
- con patologia primaria internistica:
AmoxicillinaZacido clavulanico
3 x 2,2 g e. v.
oppure ampicillina/sulbactam 3 x 1,5 g e.v.

Pneumopatia acquisita in ospedale
Cefalosporina della 2a generazione (per es., cefuroxim 3 x 1,5 g/giorno, cefotiam 2x2 gZgiorno) + aminoglicoside (per es., gentamicina 1 x 240-360 mg/giorno)

Reparto di terapia intensiva,
terapia con respirazione artificiale
Cefalosporina della 3a generazione (per es., cefotaxim 3x2 g/giorno,ceftriaxone 1 x 2 g/giorno), + aminoglicoside  oppure piperacillina/tazobactam
3 x 4,5 g/giorno + aminoglicoside

Pneumopatia da aspirazione
Clindamicina
3 x 600 mg/giorno Con decorso grave: imipeneme/cilastatina 3 x 1 g/giorno


Terapia antibiotica primaria delle pneumopatie
Pneumopatia acquisita in ambulatorio:
- senza patologia primaria Macrolidi: per es., claritromicina 2 x 0,25 g/giorno p.o.; eritromicina 4 x 500 mgZgiorno p.o., e.v.; roxitromicina 2 x 0,15 g/giorno p.
- con patologia primaria internistica Amoxicillina/acido clavulanico 3 x 2,2 g e. v. oppure ampicillina/sulbactam 3 x 1,5 g e.v.
Pneumopatia acquisita in ospedale Cefalosporina della
2a generazione (per es., cefuroxim 3 x 1,5 g/giorno, cefotiam 2x2 g/giorno) + aminoglicoside (per es., gentamicina 1 x 240-360 mg/giorno)
Reparto di terapia intensiva,
terapia con respirazione artificiale Cefalosporina della 3a generazione
(per es., cefotaxim 3x2 g/giorno,ceftriaxone 1 x 2 g/giorno) + aminoglicoside  oppure piperacillina/tazobactam 3 x 4,5 g/giorno + aminoglicoside
Pneumopatia da aspirazione Clindamicina
3 x 600 mgZgiorno Con decorso grave: imipenemeZcilastatina 3 x 1 gZgiorno
 

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