La polipectomia in corso di colonscopia, altre tecniche

La polipectomia in corso di colonscopia, altre tecniche

dott. Claudio Italiano

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Dimensioni del polipo

Molti polipi hanno dimensioni inferiori a 1 cm di diametro; solo il 20% circa possiede dimensioni maggiori. Tutti i grossi polipi (> di 35 mm) sono adenomi e di solito sono localizzati nel colon destro. Nel retto e nel sigma distale la maggioranza dei piccoli polipi (< 5 mm) non è neoplastica, ma nel resto del colon circa il 60- 70% dei polipi di queste dimensioni ha natura di adenoma. I piccoli polipi possono essere resi più evidenti dalla cromoscopia, che si ottiene con l'uso di un colorante vitale nel corso dell'esame o nella fase di preparazione. Non è possibile stabilire l'istologia dei polipi minimi con la sola ispezione e deve essere effettuato un prelievo bioptico, allo scopo di consentire la differenziazione tra i polipi iperplastici e quelli adenomatosi.

Conformazione del polipo

Vi sono sostanzialmente due tipi morfologici di polipo: i polipi peduncolati sono collegati alla parete intestinale da un peduncolo, mentre i polipi sessili si impiantano direttamente sulla parete con un'ampia base. I polipi peduncolati possono avere un peduncolo corto e spesso o lungo e sottile. I polipi sessili si impiantano alla superficie mucosa in modi diversi. Quelli di dimensioni inferiori a 8 mm hanno quasi sempre la foggia di un mezzo pisello, ma quelli di dimensioni maggiori possono assumere configurazioni diversificate. Il polipo "marble-type" è dotato di una base sottile e rassomiglia ad una biglia; esso è attaccato alla parete colica grazie ad una connessione piccola, significativamente minore del diametro massimo del polipo

 

Il "mountain-type", come indica il nome, ha un'ampia base adesa alla parete colica che costituisce la porzione di maggior diametro del polipo; esso si presenta spesso multilobulato, con margini riconoscibili. Il polipo "clam-shell" (a conchiglia bivalve) è situato a cavalcioni di una plica colica; la porzione più lontana dallo strumento può essere difficile da visualizzare completamente, poiché una parte dell'impianto parietale si trova sul versante opposto della plica. Il polipo "carpet" (a tappeto) è piatto e può estendersi lateralmente su di un'ampia area; i confini sono spesso difficili da riconoscere, perché poco netti rispetto alla mucosa circostante. I polipi "extended" (estesi) sono dotati di impianto sulla parete di tipo misto; la componente maggiore general-mente ha aspetto a montagna o a conchiglia bivalve; i margini di solito si estendono verso la mucosa circostante in modo diffuso. Il 50% circa dei portatori di un adenoma ne ha anche un altro ed è pertanto importante praticare una colonscopia totale per ricercare adenomi sincroni. Non si dovrebbe rimuovere un polipo di grosse dimensioni o di difficile asportazione durante la fase di progressione dello strumento, se non si è prima esclusa la presenza di polipi non resecabili endoscopicamente o di una neoplasia maligna, che richiederebbero un intervento chirurgico. Tuttavia non ci sono controindicazioni tecniche alla rimozione di un polipo in fase di progressione, proseguendo quindi l'esame fino al cieco.

 
Polipectomia con pinza per hot biopsy

Polipectomia con pinza per hot biopsy

Tecnica della polipectomia

Le pinze isolate per "hot biopsy" sono di uso frequente per la rimozione di piccoli polipi. Si ottiene così un campione di tessuto adatto all'esame istologico, mentre la corrente di coagulazione distrugge per lo più la base del polipo. Quando la pinza isolata viene adoperata per la rimozione dei piccoli polipi, possono persistere dei frammenti destinati ad accrescersi. Allo scopo di prevenire una lesione termica profonda della parete colica, la testa del polipo, una volta afferrata in tutto o in parte, deve essere tenuta discosta dalla parete, in direzione del lume colico. Al momento del passaggio della corrente diverrà visibile una zona di coagulazione, sotto forma di area biancastra sulla mucosa normale che circonda la base del polipo (figura 12.1 c). Quando questa zona di coagulazione è dell'entità di 1-2 mm, deve essere interrotto il passaggio di corrente ed il frammento deve essere asportato come per una normale biopsia. Quando la folgorazione è incompleta, vi è un'elevata probabilità di residui tessuto adenomatoso. In alternativa i piccoli polipi possono essere rimossi con un'ansa. E disponibile una mini-ansa, che può essere sistemata più facilmente attorno alla testa del polipo. I piccoli polipi hanno vasi sanguigni nutritizi minuti, e possono essere rimossi con la sola sezione meccanica in assenza di elettrocoagulazione.

visione endoscopica di una formazione polipoide del sigma, con diverticoli sullo sfondo che appaiono come buchi della mucosa

Visione endoscopica di una formazione polipoide del sigma, con diverticoli sullo sfondo che appaiono come buchi della mucosa

Questa tecnica è sicura e provoca un sanguinamento minimo.  La fase più importante della polipectomia è quella nella quale l'estremità della guaina dell'ansa diatermica viene posizionata nel punto preciso nel quale si intende praticare la transezione. Se il polipo è peduncolato, l'estremità della guaina dovrebbe essere posizionata nella porzione di mezzo del peduncolo. Se il polipo è sessile, la guaina deve essere portata a contatto con la linea di demarcazione tra il tessuto adenomatoso e la parete colica. Il chiudersi dell'ansa provocherà una sollecitazione sul versante opposto del polipo. Il filo dell'ansa, infatti, si chiude concentricamente in direzione dell'estremità della sua guaina, che rappresenta il punto fisso del sistema di polipectomia. Un polipo peduncolato di qualsiasi dimensione, provvisto di un peduncolo tubulare ben definito, dovrebbe poter essere asportato con un'unica manovra di transezione con l'ansa. Bisogna cercare di circondare completamente la testa del polipo con l'ansa ed investire sul peduncolo l'ansa stessa che si va serrando. Questo può essere ottenuto con l'impiego di qualsiasi ansada polipecromia commercialmente disponibile. Se il polipo peduncolato ha dimensioni tali che l'ansa non possa essere posizionata attorno al peduncolo, deve essere effettuata una resezione della testa per morcellazione, fino a che il polipo non raggiunga dimensioni tali da consentire all'ansa diatermica di circondare completamente il peduncolo. Il polipo provvisto di un'ampia base di impianto alla paretecolica può essere resecato con un'unica applicazione dell'ansa se esso è localizzato nel colon di sinistra e la sua base misura meno di 1.5 cm di diametro. Nel colon destro, dove la parete è piuttosto sottile, l'endoscopista dovrà considerare l'esecuzione di una polipectomia per morcellazione ("piecemeal") in presenza di qualsiasi polipo con una base maggiore di 1 cm. E' stata sviluppata una tecnica per la rimozione di tumori maligni polipoidi del colon mediante l'iniezione sottomucosa di iniezione salina (figura 12.7 a,b,c)(18-20). Questo metodo può | essere adoperato anche per la rimozione di adenomi sessili, di dimen-I sioni sia piccole che grandi. Un'iniezione di soluzione salina nella sottomucosa sottostante al polipo aumenterà la distanza tra la base di esso e la sierosa. Quando successivamente viene erogata la corrente attraverso un'ansa da polipectomia, la lesione potrà essere rimossa con maggiore sicurezza, a causa della presenza di un consistente cuscino sottomucoso di soluzione salina che previene il danno termico della superficie sierosa. La soluzione viene iniettata direttamente mediante un lungo e rigido ago da scleroterapia. La guaina dell'ago da scleroterapia dev'essere particolarmente consistente da poter essere spinta attraverso l'intera lunghezza del colonscopio senza rotture, anche quando si dovranno attraversare parecchie anse, formate dallo strumento che è stato spinto fino al colon di destra. L'ago deve essere posizionato nella sottomucosa esattamente al margine del polipo o, se il polipo è grosso e piatto, devono essere praticate iniezioni multiple attorno ad esso oppure direttamente nella porzione mediana del polipo stesso. Se non si forma un pomfo nel sito di iniezione allorché sia stato iniettato 1 mi di soluzione salina, l'ago deve essere ritirato in quanto la sua estremità potrebbe aver attraversato la parete e trovarsi all'esterno della superficie sierosa. Durante il ritiro dell'ago, la continua iniezione di soluzione salina provocherà la formazione del pomfo. L'obbiettivo da conseguire è la formazione di un grosso pomfo, che sollevi il polipo in modo evidente. Per raggiungere questo risultato è necessario iniettare 3-4 mi di soluzione salina in parecchi punti. I piccoli polipi possono essere portati via con una singola allocazione dell'ansa, ma polipi di dimensioni maggiori possono richiedere parecchie resezioni secondo il metodo della morcellazione. L'aspirazione di aria durante il tentativo di catturare un polipo risulterà un più facile posizionamento dell'ansa, provocando il sollevamento della lesione. Con questa tecnica è consentito rimuovere frammenti più gr di quanto normalmente non si faccia nel colon di destra quando ne costituito il cuscino di soluzione salina. Dopo la polipectomia, è possibile folgorare la base del polipo con una pinza isolata, con l'estremità dell'ansa o con qualsiasi dispositivo termico, allo scopo di avere un effetto coagulante aggiuntivo su eventuale tessuto residuo. La preventiva iniezione di soluzione salina conferisce una maggiore sicurezza anche alla manovra di folgorazione. Durante l'esecuzione di una polipectomia con la tecnica della frammentazione, con o senza iniezione di soluzione salina, bisogna fare un tentativo di posizionare uno dei lati dell'ansa sulla giunzione tra adenoma e parete mucosa normale. L'ansa può essere successivamente posizionata sopra il polipo, asportandone una consistente porzione ma senza che si arrivi alla polipectomia completa. Serrando lentamente, l'endoscopista deve prestare attenzione allo scivolare dell'estremità dell'ansa sulla superficie mucosa contigua al polipo. La visione diretta è importante per rendersi conto se una porzione di mucosa normale viene serrata nell'ansa a lato del polipo o se invece l'estremità scivola sopra la mucosa e si posiziona sull'estremo margine del tessuto adenomatoso. Questa verifica non è sempre possibile quando si procede ad una polipectomia per piecemeal. Quando l'estremità dell'ansa è nascosta dietro un grosso polipo, e l'ansa stessa si è chiusa senza una buona visione, l'endoscopista deve muovere la guaina avanti e indietro e osservare la parete colica circostante il polipo. Quest'ultimo dovrebbe muoversi indipendentemente dalla parete colica circostante allorché viene mossa l'ansa. Se, tuttavia, polipo e parete colica circostante si muovono contemporaneamente, vi è una forte probabilità che una porzione della parete sia stata catturata dentro l'ansa diatermica. È necessario allora rimuovere l'ansa o aprirla parzialemente e riposizionarla prima che di far passare la corrente diatermica. La transezione di un grosso frammento di parete che sia stato inavvertitamente catturato non rientra nei risultati desiderabili di una polipectomia. La sezione di una piccola plica di mucosa incarcerata può non provocare effetti indesiderati, ma è necessario cercare di evitare questa complicazione. Dopo che l'ansa è stata serrata sulla porzione di polipo prescelta, la guaina deve essere attratta leggermente in direzione del lume, in modo da allontanare la mucosa dalla sottomucosa. Questo limiterà la profondità del danno termico allorché si farà passare la corrente; il riscaldamento locale, infatti, ha minori probabilità di danneggiare la muscolare propria e la sierosa quando gli strati si sono allontanati l'uno dall'altro. Quando viene erogata corrente, il caratteristico sbiancarsi del punto di applicazione dell'ansa può non essere osservabile, in quanto il filo metallico è innicchiato nel polipo. Dopo alcuni secondi di erogazione della corrente, si comincia a serrare lentamente l'ansa diatermica, fino ad ottenere la sezione. La zona dove posizionare successivamente l'ansa dev'essere immediatamente contigua alla prima, col margine del filo sistemato sull'area denudata appena creata dalla rimozione del frammento precedente. In questo modo vengono resecate sequenzialmente porzioni multiple senza sanguinamento e danno termico profondo.

 

 cfr indice di gastroenterologia