POLIPI GASTRICI

POLIPI GASTRICI

 

appunti del dott. Claudio Italiano

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Polipo gastrico nell'ambito di una lesione cancerizzata sanguinante

Endoscopia: polipo gastrico nell'ambito di una lesione cancerizzata sanguinante

I polipi gastrici sono neoformazioni anomale del tessuto epiteliale che originano dalla superfice dello stomaco che normalmente è liscia. Essi possono essere sessili o peduncolati. I polipi iperplastici rappresentano il 70-90% dei polipi gastrici; la parte restante è costituita da adenomi, polipi ghiandolari del fondo e amartomi. E’ opportuno prestare particolare attenzione alle lesioni dello stomaco, poiché è risaputo che alcune di esse vanno incontro a degenerazione cancerosa, a differenza di quanto accade per le lesioni del duodeno. Essi possono essere individuati casualmente nel corso di gastroscopia.

Le caratteristiche istologiche dei polipi gastrici

I polipi iperplastici sono costituiti da ghiandole gastriche iperplastiche allungate con un abbondante stroma edematoso. Si riscontrano pesso dilatazioni cistiche delle porzioni ghian­dolari, ma nessuna alterazione nella configurazione cellulare originale. Il rischio di una trasformazione maligna dei polipi iperplastici è alquanto basso (0.6-4.5%). I polipi adenomatosi destano più preoccupazione al gastroenterologo; infatti essi sono vere e proprie formazioni neoplastiche formate da epitelio displasico che normal­mente non è presente nello stomaco. Sono costituiti da cellule con nuclei ipercromatici e allungati, disposti in un quadro tipo "paletti di un recinto" e con un aumento delle figure mitotiche. I polipi ghiandolari del fondo sono formati da mucosa ghiandolare ipertrofica del fondo e vengono considerati una variante normale. Gli adenomi sono delle vere neoplasie. Il rischio di una trasformazione maligna raggiunge il 75% e dipende dalle dimensioni; una dimensione > 2.0 cm è criticamente significativa anche se i carcinomi si sviluppano da polipi adenomatosi < 2.0 cm. I polipi amartomatosi presentano fasce ramificate di muscolatura liscia circondate da epitelio ghiandolare; la lamina propria è normale. I polipi ghiandolari del fondo e gli amartomi gastrici non hanno nessun potenziale di malignità.
 

 

Trattamento dei polipi gastrici

Dal momento che l'istologia del polipo non può essere accertata con sicurezza attraverso la visione endoscopica o per mezzo di un prelievio bioptico a campione, i polipi gastrici epiteliali, quando è possibile, dovrebbero essere interamente asportati durante l'endoscopia. I polipi gastrici epiteliali con un diametro di 3-5 mm possono essere interamente rimossi mediante biopsie multiple. I polipi sessili e peduncolati con un diametro > 5.0 mm dovreb­bero essere escissi con una resezione con il laccio e il tessuto dovrebbe essere recuperato per un esame istologico. I polipi più grandi, con una base ampia, che non possono essere rimossi con sicurezza con l'endoscopio, dovrebbero essere asportati chirurgicamente. I polipi gastrici iperplastici e adenomatosi si formano su un background di gastrite cronica e, qualche volta, di metaplasia intestinale. Quindi la presenza di un polipo nella mucosa gastri­ca aumenta il rischio di un carcinoma. Questo tipo di associazione è maggiore nei polipi gastrici adenomatosi piuttosto che in quelli iperplastici e aumenta con l'età. Tuttavia, oltre alla rimozione di tutti i polipi, dovrebbe essere eseguito un attento esame di tutta la mucosa gastrica rimanente e sarebbe necessario ottenere le biopsie di ogni area che presenti altera­zioni della superficie.

I controlli particolari nei pazienti con polipi gastrici

Nei pazienti con polipi gastrici iperplastici o polipi ghiandolari del fondo non è richiesto nessun controllo endoscopico di routine. La percentuale di recidiva dei polipi adenomatosi è del 16% e, anche se i benefici a lungo termine non sono stati determinati, è ovvio che i pazienti trarrebbero sicuramente dei vantaggi da un controllo endoscopico periodico.I polipi gastrici adenomatosi e quelli iperplastici normalmente si riscontrano in un contesto di gastrite cronicae sono manifestazioni tardive dell'infezione da  Helicobacter pylori gastrite cronica del tipo A (anemia perniciosa).Dovrebbero essere eseguite biopsie multiple della mucosa al fine di determinare la presenza e la gravità di una gastrite di fondo dal momento che è importante poter identificare la presenza e il tipo di metaplasia intestinale. Bisognerebbe tentare di eradicare l'H. pylori in quei pazienti con gastrite da H. pylori e polipi gastrici, anche se non è ben chiaro se questo procedimento incida positivamente nella recidiva dei polipi o nella metaplasia.

Altre lesioni della mucosa gastrica: le grandi pliche gastriche

Vengono definite grandi pliche gastriche quelle che non si appiattiscono quando viene insufflata aria durante l'endoscopia. Nelle radiografie con pasto baritato dell'apparato gastrointestinale superiore, le grandi pliche gastriche hanno una larghezza > 10 mm.

Esse possono essere rappresentate da:
-Linfoma
-Sindrome del tessuto linfoide associato alla mucosa (MALT)
-Linite plastica
-Adenocarcinoma gastrico
-Malattia di Ménétrier
-Gastrite da H. pylori (acuta)
-Sindrome di Zollinger-Ellison
-Gastrite linfocitica
-Gastrite eosinofila
-Ectasia vascolare dell'antro gastrico
-Gastrite cistica profonda
-Sarcoma di Kaposi
-Varici gastriche

Malattie sistemica associate con l'ispessimento delle pliche gastriche

Con l'infiammazione granulomatosa dello stomaco possono essere associati il morbo di Crohn sarcoidosi. Altre potenziali cause di gastrite granulomatosa comprendono l'istoplasmosi, la candidosi , l'actinomicosi e la blastomicosi. Può essere presente la sifilide secondaria con infiltrazione di Treponema pallidum che produce una risposta plasmacitica perivascolare. Anche una disseminazione batterica dovuta alla tubercolosipuò essere la causa di un'infiltrazione gastrica. La mastocitosi sistemica, insieme al flushing facciale, può associarsi con pliche gastriche iperemiche ispessite. Anche l' amiloidosiraramente, può causare infiltrazioni della parete gastrica, con ispessimento delle pliche.

Diagnostica tramite l’ecoendoscopia

Con l’ecoendoscopia (EUS) è possibile acquisire ulteriori informazioni circa le lesioni mucose gastriche ed identificare quei pazienti in cui ulteriori elementi utili per l'indagine possono derivare o dalla biopsia endoscopica ripetuta di grandi particelle o da un reperto bioptico a tutto spessore ottenuto con una laparotomia. L'EUS è un metodo sensibile per identificare le varici gastriche del paziente con ipertensione portale: in questo modo si evitano i rischi potenziali di una campionatura bioptica endoscopica. Quando l'EUS mostra un ispessimento confinato agli strati superficiali, biopsie multiple potrebbe­ro confermare la presenza di un tumore maligno sottostante. Al contrario, quando l'EUS documenta un ispessimento che coinvolge principalmente gli strati sottostanti (per esempio la sottomucosa o la tunica muscolare propria), i risultati delle biopsie endoscopiche eseguite per accertare la presenza o meno di un carcinoma possono risultare negative. Il quadro EUS, comunque, è molto sensibile nei confronti di un tumore maligno invasivo; in questo caso è raccomandato l'intervento chirurgico per ottenere una biopsia a tutto spessore. Non sono ancora disponibili i dati circa 1 ' utilità dell ' agoaspirazione EUS-guidata.
 

Il linfoma gastrico

I linfomi rappresentano meno del 5% di tutti i tumori maligni gastrici, ma rappresentano un ampio gruppo secondo solo agli adenocarcinomi. I linfomi gastrointestinali primitivi originano nel 40-60% dei casi nello stomaco, nel 20-30% dei casi nell'intestino tenue e sono accompagnati molto spesso da una malattia ileale. Nell'8-15% dei casi ci si trova di fronte a siti multipli. I linfomi a linfociti B sono il gruppo anatomopatologico più grande dei linfomi gastrici, seguito dal fenotipo dei linfociti T e da altri tipi. Da un punto di vista endoscopico, essi possono presentare una lesione polipoide di una certa entità, una massa ulcerata o un'infiltrazione diffusa della sottomucosa con pliche gastriche allargate. I sintomi che si presentano più comunemente sono: dolore addominale, perdita di peso, nau­sea, anoressia ed emorragia. Quando le tecniche bioptiche standard non sono in grado di formulare una diagnosi ma c'è il sospetto di un linfoma gastrico, bisognerebbe eseguire biopsie di grandi frammenti, biopsie con il laccio e agoaspirati. L'EUS è utile nell'identi­ficazione delle alterazioni degli strati più profondi della parete, che fanno aumentare ulteriormente il sospetto. Questa metodologia è vantaggiosa anche per stabilire il coinvolgimento linfonodale. Quando la biopsia endoscopica non è sufficiente, bisogna ricorrere alla chirurgia per ottenere un campione bioptico a tutto spessore.
 
 

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