--> La terapia antibiotica oggi: polmoniti ed altre infezioni gravi

Polmoniti, infezioni ospedaliere, terapia antibiotica ed altro.

Da appunti personali del dott. Claudio Italiano

Le infezioni gravi

   Nel 2003-2004 è stato condotto un progetto con lo scopo di studiare le infezioni gravi ospedaliere; esso ha previsto l’isolamento di più di 10.000 ceppi batterici. Hanno partecipato all’isolamento 45 laboratori di microbiologia clinica ospedaliera, definiti Unità Operative, distribuiti in maniera omogenea su tutto il territorio nazionale. Il progetto ha evidenziato che su 5353 campioni pervenuti le infezioni più gravi si sono verificate nel

  • 21,4% dei casi in terapia intensiva,

  • 17,2% in Medicina ,

  • 10,8% in Chirurgia,

  • 8,8% in Ematologia,

  • 4,2% in Pediatria,

  • 4% nei centri trapianto,

  • 3,5 in Pneumologia,

  • 3,1% in Malattie infettive,

  • 3,1 % in cardiochirurgia,

  • 2,8% in Dialisi,

  • 2,8% in geriatria.

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Si sono avute, per quanto concerne la tipologia delle infezioni,

  • setticemie nel 32% dei casi, seguite da

  • polmoniti nel 9% ,

  • 9% infezioni associate a CVC,

  • 9% polmoniti in pazienti con Ventilazione assistita,

  • 7% cistiti in soggetti con catetere,

  • 7% ascessi,

  • 3% peritonite,

  • 3% ascesso viscerale,

  • 3% ulcera diabetica,

  • 2% colangiti e colecistiti,

  • 2% pielonefriti,

  • 1% pleuriti ed empiema.

  •  

In Italia i germi responsabili sono stati:

  • nel 20,9% Staphylococcus aureus,

  • 18,6% Pseudomonas aeruginosa,

  • 12,8% e.coli,

  • 7,2% Enterococcus species,

  • 6,5% Klebsiella species,

  • 5,6% Enterobacter species,

  • 4,8% altri staphylococci coagulasi neg,

  • 4,5% acinetobacter baumannii,

  • 3% serratia spe,

  • 3% proteus moragnella-providencia,

  • 2,9% stenotrophomonas maltophilia.

 

 

Ma in terapia intensiva vengono isolati principalmente

  • nel 26% dei casi Pseudomonas aeruginosa,

  • 19% staphylococcus aureus,

  • 9% acinetobacter baumannii,

  • 6% staphylococcus epidermidis,

  • 6% enterobacter sp.

  • 5% e.coli,

  • 5% klebsiella sp..

  •  

Sempre in terapia intensiva l’eziologia delle polmoniti riconosce

  • nel 24% dei casi lo pseudomonas aeruginosa,

  • nel 21% lo staphylococcus aureus,

  • nel 9,5% l’acinetobacter baumannii, e nel

  • 7% la Klebsiella,

  •  3,8% E. coli,

  • quindi enterococci, staphylococci coag. Neg, enterobacter.

  • Nelle polmoniti VAP sempre pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, acinetobacter baumannii, klebsiella, serratia ed enterobacter.

  •  

Le diagnostiche sono state rese possibile nelle VAP grazie al BAL nel 46% dei casi, per aspirazione di escreato profondo nel 24%, brushing protetto (molto sensibile come tecnica e specifico) nel 23%, dal sangue, dal liquido pleurico. Vengono quindi le infezioni da CVC che per reparti riconoscono nel 25,4% infezioni in Terapia intensiva, 23,3% ematologia, 10,7% in medicina interna, 6,9% in Chirurgia, 6,5 Centri trapianto, 6,3% oncologia, 6,1% cardiochirurgia, 5% dialisi, 2,1% neurochirurgia, 1,9% neonatologia. Principali agenti eziologici sono per tutti i reparti nel 23.3% lo staphylococcus epidermidis, nel 15,5% pseudomonas ,aeruginosa  nel 14,1% staphylococcus aureus, 11,2% altri staphylococci coag. Neg., 6.9% enterococci, 4,7% e. coli, 4,1% acinetobacter baumannii, 3,7% enterobactner sp., klebsiella spec, stenotrophomonas maltophilia. Nelle infezioni intraddominali abbiamo: nel 24.9% E.coli, nel 18% l’enterococcus sp., nel 14.9% pseudomonas aeruginosa, nel 9,2% staphylococcus aureus, nel 6,7% enterobacter sp,, nel 6,5% klebsiella, nel 5,1 proteus moragnella-providencia, nel 4,9% staphylococcus coag. Negativo.

In ultima analisi i batteri patogeni emergenti nelle infezioni nosocomiali sono: pseudomonas, e. coli, klebsiella sp,, acinetobacter baumannii, stenotrophomonas maltophilia, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, altri staphylococci coagulasi negativi, enterococcus spec.  Perché l’acinetobacter baumannii?? Perché in Italia, a differenza del resto del mondo, si impiegano i carbapenemici che selezionano tale patogeno, il quale ha resistenza per tutti gli antibiotici eccetto la doxiciclina, il cefepime. Per es. ha antibiotico resistenza nell’89% dei casi per imipenem e piperacillina. Così pseudomonas è combattuta con amikacina e la piperacillina-tazobactam, seguita dal cefepime, ma resiste a ciprofloxacina e co-trimossazolo. La stenotrophomonas maltophilia è sensibile a doxiciclina e co-trimossazolo ma resiste a imipenem, gentamicina, pipera-tazo, ceftazidime. Infatti stenotrophomonas maltophilia produce 2 enzimi che la rendono resistente a carbapenemici, alle vecchie penicilline, a cefotaxime e ceftriaxone, ma può essere sensibile ad alcune combinazioni di beta-lattamici e cotromossazolo. L’acinetobacter spp è resistente alle cefalosporine e aminoglicosidi ma può essere sensibile ad alcune combinazioni di betalattamici/inib. Delle beta lattamasi. Staphylococcus aureus è sensibile a vancomicina e linezolid e rifampicina ma resiste a ciprofloxacina e oxacillina e penicillina. Enterococcus è sensibile a vancomicina e linezolid ma resiste ad ampicillina e ciprofloxacina e gentamicina.

 

Linee guida per il trattamento degli adulti con Polmoniti acquisite

 in comunità, associate a ventilazione

Le polmoniti acquisite in ospedale, quelle associate a ventilazione meccanica sono importanti cause di mortalità e morbilità. HAP (Polmonite associata ad ospedalizzazione) è definita una polmonite che avviene entro 48 ore o più da un ricovero, senza incubazione all’atto del ricovero,

VAP (Polmonite associate a Ventilazione), invece, si riferisce a polmonite che occorrono durante la ventilazione assistita nelle 48-72 ore dopo una intubazione. HAP può essere trattata in reparto ospedaliero o in terapia intensiva se la malattia è severa. HCAP (Polmonite associata al sistema sanitario) include dei pazienti che sono ospedalizzati in un ospedale per acuti per due o più giorni fino a 90 giorni dall’infezione; o soggetti che risidedono in lungodegenza o che hanno ricevuto una terapia di recente endovenosa, chemioterapia o che sono dializzati.

HAP, sono polmoniti ospedaliere causate da batteri che in genere rappresentano la seconda infezione nosocomiale più frequente in USA e che si associa ad alta morbilità e mortalità. La presenza di una Hap accresce la permanenza in ospedale in media da 7 a 9 giorni, con costo per paziente di $ 40.000. Essa si manifesta in una percentuale da 5 a 10 casi per 1000 ricoveri, con incremento fino a 20 in quelli con ventilazione meccanica.  Le VAP si manifestano nel 9-27% dei soggetti intubati e nei pazienti in terapia intensiva più del 90% di essi hanno episodi di HAP, durante la ventilazione.

HAP, VAP ed HCAP possono essere causate da un ampio sprettro di batteri patogeni, in genere polimicrobici e sono raramente dovute ad agenti virali o fungini, generalmente nei pazienti  immunocompromessi.  I comuni patogeni includono patogeni aerobi gram-negativi, come Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species. Infezioni dovute a gram positivi come Staphylococcus aureus, particolarmente S. aureus meticillino-resistente, stanno rapidamente emergendo in USA. Polmoniti con S. aureus sono comuni nei diabetici, traumatizzati cranici ed in pazienti ospedalizzati.

 Una crescita di infezioni da commensali orofaringei, come Neisseria specie e corynebacterium species si può interpretare come infezione nei soggetti immunodepressi.

Fattori di rischio per patogeni resistenti responsabili di polmoniti acquisite in ospedale, associate ad assistenza sanitaria ed a ventilazione sono:

  • Un’antibiotico terapia nei 90 giorni precedenti

  • Un’ospedalizzazione di 5 o più giornate

  • Una alta frequenza di resistenza antibiotica nella comunità o in quello specifico ospedale

  • La presenza di fattori di rischio per HACP: ospedalizzazione per due o più giorni nei precedenti 90 giorni; residenza in una residenza sanitaria; impiego di antibiotici a casa; dialisi; cura di piaghe; membri in famiglia con patogeni resistenti ad antibiotici.

  • Malattie immunosoppressive

 Trattamento

In generale una terapia mirata previo prelievi di campioni biologici (Bal, aspirazioni endotracheali ecc) è la migliore condotta da attuare; ma nel caso in cui si debba necessariamente iniziare un trattamento empirico antibiotico per una polmonite acquisita in ospedale, o in ventilazione assistita si deve basare sulla contemplazione del rischio per patogeni meticillino resistenti e deve prevedere l’impiego di antibiotici ad ampio sprettro come il ceftriaxone, o la levofloxacina, moxifloxacina e ciprofloxacina oppure ampicillina/sulbactam o ertapenem; una volta conosciuto il patogeno, allo scopo di impedire la selezione di specie batteriche resistenti, si deve descalare la terapia.

Ma se i soggetti hanno una HAP, VAP o HCAP con fattori di rischio e severità di malattia allora pensando ad infezioni sostenute da patogeni quali

  • a) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, staphylococcus aureus meticillino sensibile, enterococci come E. coli, Klebsiella pneumoniae enterobacter species proteus species, serratia marcescens

  • b)  pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae e acinetobacter specie meticiliino-resistenti,

si potrà optare per

  • cefepime o ceftazidime o imipenem o meropenem o piperacillino/tazobactam più ciprofloxacina o levofloxacina 

  • altrimenti amikacina, gentamicina o tobramicina insieme a linezolid o vancomicina, che sono efficaci su Staphilococcus aureus Meticillino-resistente e Legionella pneumophila.

 TECNICA DELL'EMOCOLTURA

L’emocoltura ha assunto negli ultimi anni un'importanza crescente prevalentemente per l'aumentata incidenza di sepsi in pazienti immunodepressi.  L’efficacia ed il significato clinico dell'emocoltura dipendono da molteplici aspetti metodologici ed interpretativi e comunque da una buona tecnica che prevenga la contaminazione del prelievo allo scopo di non inficiarne il significato diagnostico.L'Emocoltura è fra gli esami di laboratorio  quello che rivesre la massima importanza  diagnostica per situazioni cliniche quali:

Endocarditi ed infezioni endovascolari, Epiglottite acuta, Polmonite batterica, Pielonefrite ascendente, Osteomielite ematogena, Meningite batterica, Ascessi endoaddominali, Immunodepressioni di varia origine, Cateterismi venosi e arteriosi, Sindromi ematologiche maligne, Infezioni sistemiche ecc.

Il risultato ottimale di questo esame dipende da molteplici fattori fra cui principalmente il volume del campione, il momento del prelievo, l'intervallo ed il numero dei prelievi, l'accuratezza del prelievo (disinfezione della cute), le caratteristiche del mezzo di coltura, la capacità del sistema analitico di evidenziare lo sviluppo batterico.

Suggerimenti per una corretta esecuzione dell'esame

Esiste una relazione diretta fra volume di sangue prelevato e positività: nella maggior parte dei casi nell'adulto si usa prelevare una quantità di circa 10 ml di sangue per flacone; in età pediatrica poiché la batteriemia presenta una carica microbica più elevata, in genere si usa prelevare da 1 a 5 ml di sangue per flacone. Deve esserci un rapporto ottimale fra volume del campione e volume del brodo di coltura per cui non superare mai le quantità di sangue indicate sul flacone stesso.

MODALITÀ DI ESECUZIONE 1) Disinfettare la cute con disinfettante tradizionale (es. soluzione di clorexidina)
2) Disinfettare nuovamente la cute con soluzione ionica diluita (debole)
3) Eseguire il prelievo con due flaconi rispettivamente per aerobi e per anaerobi, prelevando la quantità richiesta con sistema vacutainer
4) Mescolare accuratamente i flaconi
5) Riporre in incubatore nel più breve tempo possibile
6) Per il trasporto a distanza utilizzare una borsa con acqua calda e avvolgere in un panno per mantenere la temperatura il più vicino possibile ai 37° C

  • Effettuare il prelievo il prima possibile e prima della terapia antimicrobica.  Effettuare il prelievo prima del rialzo febbrile (60-90 minuti prima è il momento in cui il numero dei batteri nel sangue è maggiore) Se questo non è prevedibile allora prelevare all'inizio del rialzo febbrile

  • Indicare sempre il quesito diagnostico dato che i tempi di incubazione possono variare in funzione dei diversi patogeni in causa

  • Un solo prelievo può non evidenziare una batteriemia intermittente e rende difficile interpretare il significato clinico dell’isolamento di certi microrganismi

In particolare se si sospetta:

I°) sepsi, meningite, osteomielite, artrite, polmonite ecc.:  Due o tre prelievi diversi a distanza di circa mezz'ora e prima di iniziare la terapia antimicrobica.

II°) endocardite acuta (NB L’incidenza di emocoltura negativa in corso di endocardite varia dal 2.5 al 64%. Seguendo criteri diagnostici molto rigorosi e tecniche colturali ottimali, i casi di negatività sono intorno al 5%)

  • Primo accertamento: Tre prelievi diversi a distanza di circa mezz'ora e prima di iniziare la terapia antimicrobica .Segnalare sempre sulla scheda di richiesta il sospetto diagnostico di endocardite per consentire il prolungamento dell’ incubazione oltre i consueti 5-7 giorni.

  • Controlli successivi: Due, tre prelievi diversi a distanza di circa mezz'ora al : 7° - 14° - 28° - (42°) giorno, dopo 1 mese dalla sospensione della terapia antimicrobica e, ove indicato, dopo 3 - 5 mesi. Segnalare sulla scheda di richiesta che si tratta di un controllo e indicare il microrganismo eventualmente isolato nel primo accertamento

III°) endocardite sub-acuta o cronica:  Tre prelievi diversi a distanza di circa mezz'ora e prima di iniziare la terapia antimicrobica. Ripetere dopo 24 ore.

IV°) endocardite, sepsi ed altre cause di batteriemia in paziente sotto trattamento antibiotico:  Due prelievi diversi per tre giorni consecutivi e lontano dalla somministrazione del farmaco.

V°) Paziente trattato con antibiotici 1 - 2 settimane prima: Due prelievi separati nel giro di circa un' ora per tre giorni consecutivi.

VI°) Febbre di origine sconosciuta:  Due prelievi diversi a distanza di circa mezz'ora per tre giorni consecutivi

VII°) Età pediatrica: Campioni di 1-2 ml per 2-3 volte nella giornata.

Tipi di flaconi attualmente in uso:

 

  • TAPPO BLU (aerobi)

  • TAPPO ARANCIONE (anaerobi)

  • TAPPO VERDE  (specifici per  miceti)

Modalità di prelievo

1) Selezionare un diverso punto per ogni prelievo

2) Non aspirare il sangue da cateteri venosi o arteriosi a permanenza a meno che sia impossibile effettuare la puntura endovenosa o si sospetti una sepsi da catetere endovascolare

3) Disinfettare il tappo dei flaconi e lasciare asciugare

4) Disinfettare accuratamente dopo aver palpato la zona per individuare la vena (ricordare che l'inquinamento per questo tipo di coltura è molto facile)

5) Lasciare asciugare e introdurre l'ago senza ri-palpare la zona disinfettata

6) Introdurre il sangue nei flaconi e agitare bene per impedire la formazione del coagulo

7) attaccare su ogni flacone un'etichetta della scheda paziente  

8) non attaccare cerotti, cotone ecc. sul tappo della bottiglia.

Volumi raccomandati

Non inoculare più di 10 ml per flacone (seguire le indicazioni segnate sull' etichetta per la massima quantità di sangue da inoculare in ciascun flacone)

  • BAMBINI : 1 - 5 ml per ogni prelievo da  distribuire nei flaconi sopra descritti.

  • ADULTI  : 10 - 20 ml per ogni prelievo da distribuire nei flaconi sopra descritti.

Invio e Conservazione

Dopo il prelievo inviare le bottiglie in laboratorio o conservarle a temperatura ambiente fino al momento dell' invio

Modalità diverse dalla normale routine

Con le tecniche suddette è possibile evidenziare la maggior parte dei Batteri causa di sepsi o batteriemie ma bisogna tenere presenti i seguenti microrganismi che necessitano di modalità colturali diverse:

 

Miceti

  • Segnalare il sospetto clinico sul foglio di richiesta (il tempo massimo si incubazione sarà così prolungato)

  •  Poichè la probabilità di isolamento è maggiore maggiore se si usano metodi specifici, richiedere i flaconi speciali al laboratorio se si sospetta una infezione mista batteri-miceti

  • Prelevare il sangue mediante una provetta con eparina (Es. = provetta Vacutainer con tappo verde) ed inviarlo in laboratorio

  • Il prelievo può essere conservato a temperatura ambiente per 24 ore.

Quando un'emocoltura può essere positiva?

L’emocolura può essere positiva nel seguente numero % di casi:

  • 100% dei casi di  tromboflebiti batteriche suppurative acute

  • 95% delle endocarditi

  • 80% delle celluliti necrotizzanti

  • 50% Osteomieliti acute

  • 50% delle meningiti

  • 30% delle polmoniti

  • 20% pielonefriti

  • 20% Malattia febbrile nel neutropenico

  • 10% del piede diabetico

  • 2% cellulite acuta

 

Infezioni in ospedale

Endocardite, per esempio va sospettata se c’è rottura improvvisa di corde tendinee.

Soggetti a rischio sono quelli sottoposti ad intervento per

  • protesi valvolari biologiche;

  • endocardite su valvola

  • cardiopatie cianogene

  • insufficienza mitralica

  • tutte le valvulopatie

 

Criteri maggiori di Duke per endocardite infettiva

  • Se due emocolture sono positive, ma anche una sola

  • Evidenza di coinvolgimento dell’endocardio

  • Insufficienza valvolare di nuova insorgenza

  • Criteri microbiologici

  • Splenomegalia

  • VES aumentata

 

Infezioni da enterococchi : ampicillina

Oppure penicillina 12 MU e gentamicina 80 mg x tre/die gg x 14 gg

Aminoglicoside ha azione tempo dipendente, la gentamicina raggiunge la concentrazione ideale o C max in monoterapia una volta/die, quindi ha migliore nefrotossicità in questo modo di impiego.- terapia ottimale per 4-6 settimane

Nel paziente con ipoalbuminemia occorre aumentare la dose di amikacina e di ceftriaxone e teicoplanina che si legano ad albumina.

 

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